.
4
诊断标准（3）IDAS-ATS2007
CAP重症主要标准
需有创机械通气
需药物干预的脓血症 性休克
HAP重症次要标准 HR>30/min 氧合指数<250 多肺叶受累 意识障碍 血小板<100x109/L 中心体温<36℃ 低血压需心肺复苏
符合1主要或3次要可诊断重症肺炎
.
5
诊断标准（4）中华呼吸学会
HCAP （Health care- associated pneumonia）
CAP重症肺炎依照CAP定义：院前至入院后
28小时内加重达到重症肺炎诊断标准的肺
炎
.
2
诊断标准（1）ATS2001
CAP重症主要标准 机械通气 入院48小时病变扩大
>50%
尿量<400ml/d，
非慢性肾衰者血肌酐 >177umol/L（2mg/dl）
小叶内间质损伤
肺泡-肺毛细血. 管急性损伤
9
重症肺炎与ALI/ARDS区别
重症肺炎的本质是范围广泛的肺泡、基质 炎，肺泡内有上皮坏死物、纤维素渗出和 其他肺泡渗出物、炎细胞浸润、出血，肺 泡腔被挤压占据，有效气腔容积显著减少， 呼吸膜损伤较清，肺泡细血管水肿但完整
ARDS的本质是广泛肺泡毛细血管膜(ACM)破 坏、损伤导致的高通透性肺水肿，肺内分 流形成
出现一项或以上即可诊断为重症肺炎
.
6
重症肺炎病原学
细菌类
非典型病原体
G-杆菌
支原体
肺炎克雷伯杆菌
病毒
不动杆菌（鲍曼不动杆
SARS H1N1 H7N9 H5N1
菌）
HMPV CMV EBV RSV
变形杆菌（铜绿假单胞 菌）
沙雷氏（菌肠杆菌） 军团菌（嗜肺菌团菌）
肺炎双球菌
真菌类
继发病变为大量炎症细胞集聚和炎症介质释放引起的失控
的炎症反应，引起ACM损伤和通透性增强，导致间质性水
肿和大量肺泡陷闭，符合AR.DS的诊断标准
15
重症肺炎与ARDS纠结
3. 广泛间质性肺炎 病毒和非典型病原体感染是导致急性间 质性肺炎的主要病原体，以肺泡内致病为主，主要病理 改变是ACM的损伤伴间质性肺水肿，与ARDS的病理改变 相似，但多数患者程度较轻，发展较慢
引发ALI/ARDS的炎症级联反应非常复杂，参 与许多环节并激活炎症反应
胃内容物误吸和感染性休克时中性粒细胞 均参与发病过程，但细菌性肺炎时中性粒 细胞发挥治疗作用
由全身性感染进展为.ALI/ARDS者黏附分子增13
重症肺炎与ARDS纠结
1. 多叶、段大叶性肺炎 大叶性肺炎绝大多数由细菌(主要是
2015
CAP重症标准
HAP重症标准
意识障碍
入院>5d,机械通气>4d
HR>30/min
PaO2<60mmHg,氧合指 数（PaO2/FiO2）<300
高危因素者，即使不 完全符合CAP重症标准 亦视为重症
BP<90/60mmHg
双肺多叶受累,入院48 小时病变扩大>50%
尿量<20ml/hr,需透析
HAP重症次要标准 HR>30/min 氧合指数<300、 多肺叶或双肺病变 机械通气>4d 收缩压<90mmHg 舒张压<60mmHg
符合主要1条或次要2条和诊断重症肺炎
.
3
诊断标准（2）IDAS-ATS2005
HAP、VAP重症标准
90内急性感染住院>2d 居住在医疗护理机构 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗 30天内有感染伤口治疗 住过一家医院 透析治疗 HCAP经历MDR治疗
重症肺炎的影像评价
北京朝阳医院 影像科 张镭
2017-10
.
1
定义和分类
肺部严重的肺炎、呼吸衰竭、肺外脏器损 伤、休克
CAP（Community acquired pneumonia）
HAP（ Hospital acquired pneumonia ）
VAP （Ventilator associated pneumonia）
G+球菌)感染引起，其主要病理特点是ACM的通透性增大，
但其结构完整；大量水分、纤维蛋白、中性粒细胞、巨嗜
细胞、红细胞“挤满”肺泡，导致肺泡容积轻度增大，故
即使达到ARDS的标准也不能诊断ARDS，仅是重症肺炎
这时机械通气(MV)的吸气相高压和PEEP不可能将肺泡内的 物质“挤出”，自然不会明显改善低氧血症。其主要治疗 方法是及早给于有效的抗生素治疗；在呼吸支持方面以吸 氧为主；一旦建立人工气道，应主要通过提高吸入气氧浓 度(FiO2)改善低氧血症，严格控制吸气相高压和PEEP，适 当应用镇静－肌松剂抑制过强的自主呼吸。
.
10
ARDS分类与病因
肺内型（ARDSp） 细菌，病毒，真菌，
寄生虫导致的肺炎 肺挫伤 吸入性损伤 脂肪栓塞
……
肺外型（ARDSexp） 全身严重感染 重症创伤 药物过量 急性胰腺炎 体外循环 ……
.
11
ARDS病理变化
肺毛细血管内血栓形成、中性粒细胞聚集 更为明显
肺泡隔因肺间质水肿而肿胀，有时可见纤 维蛋白和红细胞沉着
影像协助鉴别重症肺炎、ALI/ARDS有实际意义
.
14
重症肺炎与ARDS纠结
2. 局限性肺炎伴弥漫性肺组织损伤 实质是局限大叶性或小 叶性肺炎合并ARDS
基础病变为局限大叶或小叶性肺炎，通过病原菌(绝大多 数为细菌，以G－杆菌为主)感染直接引起，病理特点与上 述大叶性肺炎无异
吸气相高压和PEEP也不可能将肺泡内的物质“挤出”；病 变局限也不需要MV治疗，故该部分病变主要通过有效的 抗生素治疗缓解
烟曲霉菌 假丝酵母菌 毛霉菌 放线菌
肺孢子虫
……
金黄色葡萄菌
.
7
重症肺炎影像特征
广泛肺组织渗出和实变，出现严重低氧血 症
急性重症肺炎大体分为三种病理类型
多叶、段大叶性肺炎 局限性肺炎伴弥漫性肺组织损伤 广泛间质性肺炎
.
8重症肺炎肺部病理来自CAP ALI ARDS MODS
肺泡腔
肺泡上皮损伤 基膜基质损伤 毛细血管损伤
急性期（第1周）
肺间质和肺泡性水肿、透明膜形成、Ⅰ型肺泡 上皮细胞坏死
肺血管内白细胞聚集、血管内皮细胞坏死、微 血栓形成等
亚急性期（第2周）
肺间质和肺泡膜纤维母. 细胞增生，透明膜纤维 12
ARDS病理生理变化
AECC2011的诊断标准，由病毒性肺炎所致的 呼吸衰竭和由感染性休克所致的呼吸衰竭 均可诊断为ALI/ARDS。但其生物化学、免疫 学及病理生理改变均完全不同