血液净化室规章制度潜江市中心医院肾病内科主编2016年目录第一章血透室工作制度 (4)第二章医疗制度 (5)第三章护理制度 (6)第四章透析液和透析用水质量检测制度 (7)第五章血透患者登记及病历管理制度 (8)第六章水处理间规章制度 (9)第七章血透室库房管理制度 (10)第八章血透室析室患者接诊制度 (11)第九章血透室医务人员培训制度 (12)第十章血透室急求设备管理制度 (13)第十一章血透室设备维护管理制度 (14)第十二章血透室医疗垃圾管理制度与流程 (15)第十三章血透室护理质量检查标准 (17)第十四章血透室准入制度和技能标准 (18)第十五章医务人员职业安全管理制度 (19)第十六章一次性物品管理制度 (20)第十七章血液透析室工作人员手卫生制度 (21)第十八章血透室消毒隔离制度 (22)第十九章血透室医院感染管理制度 (23)第二十章血透室医院感染监测及报告制度 (26)第二十一章血透室健康宣教制度 (27)第二十二章护理风险管理制度 (28)第二十三章护理缺陷管理制度与自我监控 (31)第二十四章血液透析上机操作流程 (32)第二十五章血液透析下机操作流程 (33)第二十六章血液透析室主职责 (34)第二十七章血液透析室医师职责 (35)第二十八章血液透析室护士长职责 (36)第二十九章血液透析护士职责 (37)第三十章血液透析室患者安全管理及应急预案 (38)第三十一章血液透析室工程师制度 (45)第三十二章腹膜透析室规章制度 (46)第三十三章腹膜透析操作流程 (48)第一章：血透室工作制度1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。

3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。

4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。

6、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

7、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。

8、科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。

9、当天完成仪器消毒清洗工作。

做二班时，换班前，仪器必须经过过氧乙酸的消毒，更换床单。

10、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。

11、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。

第二章：医疗制度1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。

2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。

3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。

4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。

5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。

6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

第三章：护理制度1、在护士长领导下做好各项工作。

2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。

严格执行无菌操作，严防交叉感染。

3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。

4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。

5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。

6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。

7、做好消毒隔离及物品的管理。

8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

第四章透析液和透析用水质量检测制度1、做好水处理设备的维护与保养。

2、做好透析用水水质和透析液的监控：透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。

透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。

每月进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素<2EU/ml。

3、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。

4、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参与2008年AAMI标准。

第五章血透患者登记及病历管理制度1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日内，登录“血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。

透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。

病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

第六章水处理间规章制度1、水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。

2、保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次1小时。

3、节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。

4、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。

定期对水处理系统进行冲洗并登记。

每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐1、脱钙（20%柠檬酸2.6L）、消毒（3.5%过氧乙酸300ml）间隔一月进行一次。

脱钙、消毒程序按厂家要求进行。

2、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。

3、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。

4、血液透析和相关治疗用水标准，最近卫计委有通知，更新了新的标准，于2017年开始执行。

第七章血透室库房管理制度1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。

其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。

2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。

3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。

4、库房内不得存放私人物品。

5、库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。

6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。

7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。

第八章血透室析室患者接诊制度1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

建立规范合理的透析接诊流程。

2、实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

3、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。

4、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。

5、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。

6、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。

7、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、、化验记录、用药记录等。

8、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

9、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。

10、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。

第九章血透室医务人员培训制度为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：一、血液透析从业医生、护士和技师需接受3～6个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。

血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。

血液透析护士培训要求：在上级护师指导下，参与不少于100例次血透的管理，并经考核合格。

其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。

二、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。

三、每3～4年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。

第十章血透室急救设备管理制度1、抢救车及抢救仪器定位放置。

2、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。

每个抽屉上都有物品的标识。

3、每班定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。

近效期的物品、药品应及时使用或更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。

4、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。

5、所有的电器设备应由设备科按我院制度定期（每年一次）检查、维修，并做好记录。