成品油零售企业基本情况表
企业名称
申请许可事项□ 新建□迁建□改扩建□控股权人发生变化
证书号码
规划确认文号即
注册地址□ 高速公路（
米 /
号 /□国、□省、□县道）
市县（区、市）
乡（镇）村
线公里
路
旁（边）
是否城区□是□否
通讯地址邮政编码
法定代表人固定电话手机
联系人固定电话手机
港口名称经营品种□汽油□柴油□煤油经济类型□中石化股份□中石油□中化□中海油□其它国有□民营□合资中方控股□合资外方控股□外商独资
经营方式□自有自营□中石化股份租赁□中油租赁□中化租赁□中海油租赁□中森美租赁□其它租赁□委托管理□特许
出租方企业名称租赁合同终止时间年月日营业执照注册号注册日期
产权人所有股东名称及股权比例
加油站占地面积m2建筑面积m2加油棚投影面积m2加油车道数量条从业人员其中技术人员外资批准经营年限总加油机
台汽油柴油煤油
储油能力
3
储油能力
3
储油能力m
3 m m
油罐
3
油罐
3
油罐m
3
×个m×个m×个
加油枪支加油枪支加油枪
岸基加油点总储油能力m3名称
加油设施型号规格匹数量台
本单位承诺：以上有关内容与原确设区市商务局意见：省商务厅意见：
认一致，与实地相符（不一致的应
另附说明）。

（单位盖章）年月日
法定代表人（或企业负责人）签字：（单位盖章）年月日（单位盖章）年月日。