长岛县人民医院
门诊病人拒绝住院（检查）告知书
姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者初步诊断为，根据病人目前情况需住院观察或治疗（或门诊行检查），医生已向患者及家属详细解释了住院（检查）的必要性及重要性，以及拒绝住院（检查）所带来的风险及不良后果。

本人及家属不同意住院诊治或检查，一切后果自负，并签字为证。

患者或授权委托人签名：电话：
医师签名：日期：年月日
长岛县人民医院
门诊病人拒绝住院（检查）告知书
姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者初步诊断为，根据病人目前情况需住院观察或治疗（或门诊行检查），医生已向患者及家属详细解释了住院（检查）的必要性及重要性，以及拒绝住院（检查）所带来的风险及不良后果。

本人及家属不同意住院诊治或检查，一切后果自负，并签字为证。

患者或授权委托人签名：电话：
医师签名：日期：年月日。