皮肤状况调查表
编号：姓名性别男女年龄民族
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皮肤状况：
1. 菲茨帕特里克皮肤类型：
Ⅰ型：肤色为白色，日晒后即出现晒伤反应，不会晒黑；
Ⅱ型：白色肤色，常出现晒伤反应，不易晒黑；
Ⅲ型：白色皮肤，有时出现轻度晒伤，可以晒黑；
Ⅳ型：褐色皮肤，很少出现晒伤反应，容易晒黑；
Ⅴ型：深褐色皮肤，不易晒伤，极易晒黑；
Ⅵ型：黑色皮肤，不出现晒伤反应，极易晒黑。

菲茨帕特里克型
2.您的皮肤容易过敏吗？是否
3.过去您的治疗部位是否患过湿疹或皮炎？是否
4.您的脸容易发红吗？是否
5.您最近在服用其他药物吗？是否所服药物
6.如果您的皮肤有外伤，请选择：
A.很快痊愈，不留痕迹。

B.很快痊愈，留浅的痕迹。

C.愈合较慢，常留痕迹。

有下述情况者不适合接受该治疗：
1.3周之内经受过日光暴晒。

2.面部有炎症或感染性皮肤病。

3.光敏感性疾病，如：复发性单纯痒疹、日光性皮炎、系统性红斑狼疮或紫癜等。

4.瘢痕体质。

5.妊娠或哺乳。

6.目前或既往有黑色素瘤、非色素性皮肤肿瘤、皮肤癌前病变等疾患。

7.服用光敏感性药物：维甲酸类药物（1年内）、四环素类药物等。

8.免疫低下性疾病或服用免疫抑制剂。

9.无法做到术后防晒或期望值过高者。

患者签字：医生签字：。