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医疗质量控制考核细则(定稿)

2015年度沈阳市医疗质量控制评价考核细则总分:1000分重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 (一)认真落实各项医疗核心制度,实施临床路径管理和电子病历管理,保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。

(180分)1.1 核心制度知晓情况。

(10分)抽查2个病房,病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握,每人每项扣5分,掌握不全或有明显缺陷每人每项扣5分。

(此项最多扣10分)1.2首诊负责制。

(10分) 抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。

不了解或不掌握每人扣4分,概念不清或掌握不全每人扣2分。

1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。

(90分)1.3查房制度。

(10分)抽查2个病房,每个病房抽查4份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查住院3-10天左右病历),检查查房制度落实情况。

入院48小时内无主治医师查房记录,1份即扣10分;主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同,每发现1次即扣10分;主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的,发现1次即扣10分。

(此项最多扣10分)1.4疑难病例讨论制度。

(10分) 抽查2个病房疑难病例讨论本,检查2015年疑难病例讨论制度执行情况。

无疑难病例讨论本,每病房扣4分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分;根据疑难病例情况,缺少相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等),每例扣1分。

1.5危重患者抢救制度。

(10分) 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。

无危重患者抢救预案的,每例扣5分;无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的,每例扣5分;无抢救药品或抢救药品已过期的,每例扣5分;各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况,不掌握或掌握不全的,每例扣5分。

(此项最多扣10分)1.6会诊制度(10分) 抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。

抽查2个病房,每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。

急会诊未在10分钟内到场的,每例扣10分;常规会诊未在48小时内完成的,每例扣10分;会诊医师为住院总医师以下资质的,每次扣10分;会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)每项扣2分。

(此项最多扣10分)1.7术前讨论制度(10分) 抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。

无术前讨论的或术者未参加讨论的,每例扣10分;术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名等),每项扣2分。

(此项最多扣10分)1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。

(90分)1.8死亡病例讨论制度(10分) 1.8.1(4分) 抽查2012年以来死亡病例各2份,未在患者死亡后一周内讨论的,每例扣1分;(若近两年无死亡病例,继续向前追溯。

)1.8.2(6分) 抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。

病房无死亡病例讨论记录本的,每例扣2分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等),每项扣1分。

1.9交接班制度(10分) 抽查2个病房的交接班记录本和病历。

无交接班本的,每例扣2分;夜班有处置,但病历中未体现的,每例扣1分;交接班记录不规范的(病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等),每例扣1分。

2.1开展医疗质量管理与控制工作(4分) 医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作;制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划;定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。

以上每项不合格,扣1分。

2.2.1(2分)建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案,未建立的扣1分;2.2.2(2分)建立临床路径管理持续改进机制,定期对临床路径变异原因进行分析、反馈。

未建立的扣1分2.开展医疗质量管理与控制工作,实施临床路径管理。

(30分) 2.2组织实施临床路径相关工作(26分)2.2.3(2分)建立临床路径管理相关培训制度,定期对医务人员进行培训。

未建立的扣1分。

2.2.4(5分)统计2015年1月1日-4月30日(上半年)/5月1日-9月30日(下半年)出院病例,本机构实施临床路径管理病例占出院病例的比例:□≥50% 不扣分□40%~49% 扣1分□30%~39% 扣2分□20%~29% 扣3分□10%~19% 扣4分□5%~9% 扣4.5分□<5% 扣5分2.2.5(5分)对本机构常见病种进行临床路径管理(实施临床路径管理病例数不足100例/年的,该病种不计数)。

三级医院不少于5个专业15个病种实施临床路径管理。

专业不足5个,每少1个专业扣1分;病种不足15个,每少1个病种扣0.5分。

此项最低得分为0分。

二级医院不少于3个专业10个病种实施临床路径管理。

专业不足3个,每少1个专业扣1.5分;病种不足10个,每少1个病种扣0.5分。

此项最低得分为0分。

2.2.6(4分)抽查2个科室临床路径的实施情况(每科室3分)。

科室未建立临床路径管理制度、未制定具体实施计划、未成立临床路径管理实施小组,每发现1项扣0.5分。

2.2.7(6分)抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情况(每病种5分)。

符合进入临床路径管理病例入径率≥50%,进入临床路径管理病例完成率≥70%。

入径率<50%,扣1.5分;完成率<70%,扣1分。

3.1建立电子病历系统。

(25分) 医院应建立较为规范的电子病历系统,使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。

未建立的扣25分。

3.2建立电子病历管理相关工作制度和工作方案。

(15分)医院应建立电子病历管理相关工作制度和工作方案,对医院信息化建设有合理规划。

未建立的扣15分。

3.3.1(5分)积极参加卫生部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作,定期上报数据。

未参加扣5分。

3.推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作,加强医院信息化建设。

(60分)3.3开展电子病历系统功能应用水平分级评估工作。

(20分) 3.3.2(15分)参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作,获得分级结果。

(4分/级,最高15分)(二)加强医疗技术临床应用管理。

(130分)4.1.1(15分)建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度,无制度或制度不健全,扣15分;4.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办4.1医疗技术临床应用管理(50分) 4.1.2(15分)建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核,未建目录扣15分,建立目录,未完成审核的扣15分;(此项最多扣15分)4.1.3(20分)组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理,清理并停止开展以下3类医疗技术:一是尚不成熟或存在较多伦理问题的;二是须由卫生行政部门准入方可临床应用,但未经准入的;三是未取得相关诊疗科目的。

建立本机构医疗技术管理档案,未建立医疗技术管理档案或档案不健全的,扣20分。

(医疗机构临床应用未经准入的医疗技术,扣除该大项全部130分。

)4.2.1(20分)按照《医疗机构手术分级管理办法(试行)》要求,建立本机构手术分级管理制度,制定本机构手术分级目录,无制度和手术分级目录的,扣40分;4.2.2(10分)对本机构手术医师进行手术准入管理,建立本机构手术医师管理档案,未建立的扣50分;4.2加强手术管理(50分)4.2.3(20分)抽查2015年的2个手术科室,每科室2名主治医师手术清单,对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案,发现越级手术的,1例即扣50分。

4.3建立医疗技术风险预警机制(10分) 建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

无预案扣10分,未进行医疗技术监管扣10分,发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣10分。

(最多扣10分)法》和相关医疗技术临床应用管理规范,建立医疗技术准入管理制度,加强医疗技术和人员资格准入,建立手术分级管理制度,实施动态管理;加强对相关医疗技术的临床应用管理。

(130分)4.4心血管介入诊疗技术临床应用管理。

(20分) 4.4.1根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊疗技术的医疗机构和医务人员名单,未经省级卫生行政部门准入,医疗机构或医务人员不具备资质擅自开展相关诊疗活动的,扣100分,不再检查4.4.2-4.4.3项。

4.4.2(5分)建立心血管介入诊疗“绿色通道”,完善紧急救治流程,确保急重症管着能够得到及时有效救治。

未建立的扣5分。

4.4.3(15分)随即抽取2014年上半年15例心血管介入诊疗病例,登陆“卫生部心血管介入诊疗病例登记系统”,检查病例信息上报工作情况,超过3例(含3例)未上报扣15分;上报不及时或上报信息不全,每例扣2分。

(三)落实患者安全目标。

(100分)5.1.1(5分)有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度,无报告制度的,扣5分;5.1.2(5分)医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告,查看过去2年的报告记录,无记录或记录不完全扣5分;记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报,每发现1例,扣3分;5.1.3(5分)医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”,抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名,不了解或基本不掌握,每人扣3分,掌握不全或有明显缺陷每人扣2分;5. 落实患者安全目标。

(100分)5.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序,及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

(20分)5.1.4(5分)对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育,未做培训,扣5分;每年培训次数少于2次,扣1分;检查医疗机构培训教材(资料)、签到表,每缺少1项,扣1分;参加培训人员数低于全体员工数的50%,扣2分。

5.2.1 (4分)建立健全各科室(部门)患者身份识别制度和程序(检查文件,是否多部门共同协作制定,要求明确,做到同一项目同一要求标准),未建立相应制度和程序的,扣5分;5.2.2 (4分)能够使用2种或以上确认病人身份的方法,不符合要求的扣4分;5.2.3 (4分)有创诊疗活动前实施者亲自与患者(或家属、监护人)沟通,随机抽查2位手术后在院患者,每发现1例实施者未亲自与患者(或家属、监护人)沟通,扣2分;5.2严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。

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