手术治疗十分必要。
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肱骨近端骨折治疗
二部分骨折（外科颈骨折）
如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功应采取手术治疗
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肱骨近端骨折治疗
四部分骨折
手术治疗预后较其他类型差，远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率
较高
肩关节置换
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，2008,23（2）：402-403
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钢板放置理想位置：钢板近端距离大结节定点5-8mm
，结节间沟后方4-6mm。
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容易犯的错误
过分显露骨折端破坏骨折块的血供； 肱骨头骨折块复位不佳； 钢板位置太高，导致肩峰撞击； 钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好
①

①
禁忌症
稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折； ② 肱骨头劈裂或粉碎性骨折； ③ 存在严重基础疾病，局部软组织感染。
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Multiloc髓内钉
Nijs教授通过临床研究及结合文献回顾发现， Multiloc
髓内钉具有生物力学优势，发生并发症的概率要明显低 于使用锁定钢板。
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术后康复
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小结
肱骨近端骨折的内置物呈多元化发展，钢板固定已不是
唯一选择；
髓内钉技术以及肩关节置换术越来越受临床医生的重视
，应用也越来越多；
对于新技术的应用，应严格掌握其适应症及禁忌症； 综合评估患者具体情况，选择合适的内置物治疗。
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肱骨近端血供特点
肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应，主
要从前外侧进入。 来自旋肱前动脉发出前外侧 动脉的分支弓形动脉。 另有旋肱后动脉发出后内侧动脉。
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肱骨近端解剖特点
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肱骨近端骨折Neer分型
Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。 将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱
贴合；
钢板太偏前，累及旋肱前动脉升支，激㘃肱二头肌长头腱；
最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节；
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锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够把持力； 在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合过程中，螺钉尖端可
能穿破肱骨头的骨皮质；
锁定螺钉位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失败； 没有很好的重建内侧支撑，导致继发性复位丢失或内固定断裂； 骨干部分应用双皮质锁定螺钉太少（仅用3.5mm标准皮质骨螺钉
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肱骨近端骨折Neer分型
肱骨头，大结节、小结节和肱骨上端这四部分移位＞
1cm或成角＞45°则定义为一个骨折块。 否侧不能认为是移位骨块。
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肱骨近端骨折Neer分型
根据四部分的关系分为：



未移位骨折（一部分骨折）
二部分骨折
三部分骨折：坏死率17% ～38%


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谢谢！
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肱骨近端骨折治疗
二、手术治疗
适用于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折 内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或髓内钉内固定） 人工关节置换（半肩置换或反肩置换）
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肱骨近端骨折治疗
二部分骨折（单纯大结节骨折）


1、如大结节移位＜5mm，可考虑闭合复位后石膏固定； 2、如合并肩关节前脱位，则应手法复位，此中情况下，移位 的大结节骨块多数可在盂肱结节复位后得到复位； 如复位不良，多数情况下可见大结节骨块于肩峰下间隙，此时
，2004.549-563
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2、三角肌前内侧入路：三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外1/3，从 前、外、后三面覆盖肩关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆 ，本入路仅涉及三角肌前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间 无分隔，很容易纵向钝性分开。
----杨铁毅，张岩，刘树义等。锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折.中国骨与关节损伤杂志
四部分骨折：坏死率33% ～56%
肱骨头劈裂骨折
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肱骨近端骨折Neer分型
根据骨折部位分为：


Ⅰ型：未移位骨折 Ⅱ型：解剖颈骨折 Ⅲ型：外科颈骨折 Ⅳ型：大结节骨折


Ⅴ型：小结节移位骨折
Ⅵ型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位
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肱骨近端骨折Neer分型
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手术体位：沙滩椅位
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手术入路： 1、胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖 在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与 关节囊，此入路解剖复杂，须注意保护头静脉、肌皮神经，且对 外侧显露困难。
---黄强，姜春岩。肱骨近端骨折。见：荣国威，王承武主编.骨折【M】北京：人民卫生出版社
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该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，
结节完整，内侧壁支撑好，患者具有较好的依从性。 并发症： ① 畸形愈合（28%） ② 固定针移位或松动 ③ 针道感染 ④ 肱骨头坏死 ⑤ 神经血管损伤
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二、锁定钢板内固定
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外翻压缩型骨折：其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头
的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四分部骨折低。
②
肱骨头劈裂骨折
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肱骨近端骨折AO分型
红河州第四人民医院治疗 适用于 1、单纯大结节，移位＜ 1cm或成角＜ 45° 2、单纯外科颈骨折，成角＜ 45°，易于复位 复位后可以采用人字石膏固定 复位后较为稳定的骨折可以采用颈腕带悬吊制动
或单皮质锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。
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三、髓内钉固定 优势在于切口小、闭合复位、对骨质疏松把持力强，桡 神经损伤可能性小，不足之处在于稳定性不够而不能进 行早期功能锻炼和理疗。 适应症
移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折； ② 涉及肱骨干的近端骨折。
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肱骨近端骨折Neer分型
未移位骨折（一部分骨折）
肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位＜1cm或
成角＜ 45°，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折
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肱骨近端骨折Neer分型
二部分骨折
1.
2. 3. 4.
外科颈骨折 解剖颈骨折 单纯大结节骨折 单纯小结节骨折
骨上端(关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外 科颈)相互移位程度分6个基本类型，移位>1 cm或成角 > 45°,否则不能认为是移位骨块。
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肱骨近端骨折Neer分型
要素：
部位
骨折关系：
数目 1、2、3、4 距离：1cm 是否移位： 成角：45°
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四、肩关节置换
适用于：肱骨头关节面压缩超过50%、肱骨头劈裂。尤其是严重
骨质疏松患者，骨质难于承载内固定系统。缺血坏死几率较大者 ，及三部分骨折伴脱位。
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肱骨近端骨折分型及治疗
外二科
韩增高
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背景
肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常见于骨质疏 松的老年患者，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加 的趋势。 多数PHF 跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大 于等于65岁）骨折的10% 【Baron,1996】。
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肱骨近端骨折Neer分型
三部分骨折 外科颈骨折 外科颈骨折
大结节骨折 小结节骨折
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肱骨近端骨折Neer分型
四部分骨折
骨折累及上述四部分，外科颈、大结节骨折、小结节骨折。 为肱骨近端骨折的严重类型。 Neer在2002年对该部分骨折添加了新的类型： ①
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肱骨近端骨折内植物趋势
Stefaan Nijs提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则
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手术方式
一、经皮穿针内固定： 适应症：此技术相对微创，发生骨坏死的几率相对较小 ，但稳定性不足，技术要求高，可用于不稳定的两部分 外科颈骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插 四部分骨折。