12
病历书写的内容—现病史
• 现病史的时间应与主诉保持一致 • 既往所患疾病与本次疾病有关，记录在现病史，无关，记录在既
往史 • 时间用倒推法，数字前后一致 • 应精炼，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生
变化时，应记录病情变化
13
病历书写的内容—既往史
• 本次发病以前的健康状况回顾 • 预防接种史及传染病病史 • 药物及其他过敏史 • 手术、外伤史及输血史 • 过去健康状况及疾病的系统回顾 • 呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌及
记，并加以注明 • 急诊病历记录、病危患者的病程记录时间，抢救记录中的
抢救时间，要具体到分钟 • 医嘱单上要有医嘱医生和执行护士的亲笔签名
27
《病历书写基本规范》
• 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院24小时内 完成
• 首次病程由经治医师或接诊医师在患者入院8小时内完成 • 主治医师查房记录应当在患者入院48小时内完成 • 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成
11
病历书写的内容—现病史
• 记录与鉴别诊断有关的阴性资料 • 诊治经过：何时就诊，检查结论，诊断何病，经何种治疗，所用
药物名称、剂量及疗效 • 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、精神、体力及体重
变化等情况 • 其他：凡与现患病直接有关的病史应包括在内。若存在两个以上
不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述
18
病历书写的内容—体格检查
19
病历书写的内容—体格检查
20
病历书写的内容-专科情况
• 主要记录与本专科有关的体征 • 对可扪及的体表肿块、全身淋巴结应进行认真仔细检查，并进
行详细描述（肿块或淋巴结部位、大小、数量、质地、活动度 触痛，肿块表面皮肤的改变） • 对胃肠道、盆腔以及前列腺的肿瘤必要时要行肛检
7
病历书写的内容
• 一般项目
8
病历书写的内容
9
• 是指促使患者就诊的最主要原因 • 作为某一系统疾病的诊断向导，要有一定意向性 • 主诉=主要症状+时间 • 不超过20个字或三个主要症状 • 诊断名称及体征一般不作为主诉，但手术或化疗后再入院的肿瘤
患者主诉中允许使用疾病名称和诊断性术语
10
病历书写的内容—现病史
• 初步诊断：入院时的诊断一律写初步诊断 • 入院诊断：即患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断，
必须在入院后48小时内完成 • 修正诊断（包括补充诊断）：凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊
断，入院诊断不完善或不符合的，上级医师应做出修正诊断
24
病历书写的内容—诊断
临床诊断的内容与格式
• 病因诊断
• 婚育史：婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方状况，夫妻关系，妊 娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康情况
17
病历书写的内容—家族史
• 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，是否患有与患者相同 的疾病，如有死亡者，应记录其死亡原因及年龄
• 家族中有无患结核、肝炎、性病等传染性疾病患者 • 家族中有无遗传性疾病，如糖尿病、血友病等
代谢系统、神经系统及精神状态、肌肉骨骼系统
14
病历书写的内容—既往史
• 按时间先后顺序记录 • 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态 • 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归
15
病历书写的内容—个人史
• 出生地及居留地区：居留时间，有无血吸虫病疫水接触史，是否 到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况
28
《病历书写基本规范》
• 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本 人签署知情同意书。患者不具备行为能力时，由法定代理人签字； 患者无法签字，应由其近亲属签字，没有近亲属的，应由关系人 签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字
病历书写规范
皖北煤电集团总医院肿瘤一科 杜小明
1
病历书写的种类 病历的功能 病历书写的基本要求和内容 《病历书写基本规范》
2
• 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程记录、病程记录、会诊记
录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录 等 • 门诊病历（包括急诊病历）
3
1. 诊断疾病的原始材料 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 4. 医疗付费凭据 5. 法律的可靠证据
风湿性心脏病
• 病理诊断
二尖瓣狭窄
• 病生诊断
心功能II级
• 并发症
心房颤动
• 伴随症
肺炎
25
《病历书写基本规范》
• 书写过程中错误可用双线划在错字上 体检 健 某某某2011年6月28日
• 时间24小时制
26
《病历书写基本规范》
• 每个医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟 • 抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补
21
病历书写的内容—辅助检查
• 实验室及器械检查：记录与诊断相关的门诊和其他医院检查的结 果，并注明检查医院及日期
22
可编辑
病历书写的内容—诊断
• 诊断名称应确切规范，分清主次，按顺序排列，主要疾病在前，次要 疾病在后，伴发病在最后。诊断应尽量包括病因诊断、病理诊断、解 剖及功能诊断、疾病分型分期
4
6. 刑事或民事伤害案件中的证据 7. 商业保险理赔的依据 8. 医疗鉴定依据 9. 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据
5
• 《病历书写规范》 • 《医疗护理常规》 • 《医疗事故处理条例》 • 《执业医师法》
6
• 严肃认真，客观如实 • 系统完整，条理清晰 • 语言规范，描述准确 • 字迹清晰，切忌涂改
• 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间 • 冶游史：有无婚外性行为，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣及
下疳等 • 习惯和嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他
异嗜物和麻醉毒品
月经史：初潮年龄 行经期（天） 末次月经时间（或闭经
年纪）
月经周期（天）
• 起病情况与主要症状出现的时间：包括发病缓急，有无前驱症状， 有无病因和诱因
• 主要症状的特点：包括部位、性质、程度和持续时间，以及缓解 或加剧等变化
• 病情发展和演变过程：主要症状的变化和新症状的出现，症状是 持续性还是间歇性，是进行性加重还是逐渐好转、缓解，加重者 是否有加重因素等。
• 伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，与其 他症状之间的相互关系