• (1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定 用其他颜色笔填写者除外），内容记述 一律用汉字（计量单位、符号以及处方 术语的拉丁词缩写等除外）。
• （2）各项记录必须按规定认真书写，要 求内容完整、真实，语句简练，重点突 出，层次分明，字迹清楚，字不出格、 跨行，不得随意删划和贴补。
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临床思维方法与诊断步骤
病历书写应遵循以下基本要求：
• （10）书写住院病历的上级医师在全面 了解病情的基础上，对住院病历认真修 改、签字以示负责后，可不必再写入院 记录，但必须认真书写首次病程录。住 院医师书写的入院记录由主治医师或主 治医师以上者修改。上级医师修改住院 病历或入院记录最迟在病人入后72小时 内完成。
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临床思维方法与诊断步骤
病历书写应遵循以下基本要求：
• （7）度量单位必须用法定计量单位。 • （8）实习医师、进修医师和住院医师书
写的各项记录，必须经其上级医师审阅， 做必要的修改和补充并签名。修改和签 名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处 以上）应及时重抄。
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临床思维方法与诊断步骤
庸医作风不可仿效 • 要求丰富的医学知识，熟练的临床技能
及正确的思维方法。正确掌握这些方法， 可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。
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临床思维方法与诊断步骤
诊断步骤和临床思维
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临床思维方法与诊断步骤
诊断步骤和临床思维
1.收集资料（data collection）
•
病史采集
16临床思维方法与诊断 步骤
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2020/11/7
临床思维方法与诊断步骤
• 编写病历的基本要求
• 1.内容要真实 • 2.格式要规范 • 3.描述要精炼,用词要恰当 • 4.填写要全面,字迹要清晰
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临床思维方法与诊断步骤
• 病历的种类,格式与内容
• 1.门诊病历 • 2.住院病历 • 3.再次住院病历
•L.tests •inference
•Primary •diagnosis
•Clinical •experience
•Special •Tests
•Therapy
•definite
•observation •diagnosis
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临床思维方法与诊断步骤
临床思维的原则: 1.实事求是原则 努力寻找主要诊断根据
Criteria for use of screening procedures
• Characteristics of population • 1. Sufficiently high prevalence of
disease. • 2. Likely to be compliant with
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临床思维方法与诊断步骤
• 如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先 天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。
• 病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发 展，转归，预防和治疗有指导意义，因 而是最重要的临床诊断。
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临床思维方法与诊断步骤
• 2．病理解剖诊断 对病变部位，性质， 组织结构或细胞水平的病变均能提出明 确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸 膜炎，肾小球肾炎等
• 警惕见病不见人的弊端
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临床思维方法与诊断步骤
临床诊断的种类、内容和格式
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临床思维方法与诊断步骤
• 临床诊断（clinical diagnosis）是 在详细的了解和观察病情的基础上 推断出来的，诊断结论的名称可以 说是解剖学与病理密切结合的结果。 如心肌梗塞，大叶性肺炎，十二指 肠球部溃疡，肾小球肾炎，胰头癌 等。
• 3．病理生理诊断 表明疾病引起的机体 功能改变，如心功能不全，肝，肾功能 障碍等。
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临床思维方法与诊断步骤
• 根据诊断方式和步骤的不同又可区分为： 1．直接诊断
l 2．鉴别诊断
l 3．确定诊断
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临床思维方法与诊断步骤
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临床思维方法与诊断步骤
• 患者男，19岁。主因腹痛，腹泻， 脓血便4天，粪常规异常，以“急性细 菌性痢疾”收住院，入院当天出现左
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临床思维方法与诊断步骤
诊断步骤和临床思维
• screening, ie, to identify risk factors for disease and to detect occult disease in asymptomatic persons.
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practical.
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临床思维方法与诊断步骤
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临床思维方法与诊断步骤
Scheme of Diagnosis Procedure
•Medical •knowledge
•History •Synthesis •PE •analysis
• ETC：contaminate、Lysis of cells （ lactate dehydrogenase and potassium ）、blood gas specimens、 Delay in delivery、(eg, low blood
glucose).
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subsequent tests and treatments.
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临床思维方法与诊断步骤
• Characteristics of disease • 1. Significant morbidity and mortality. • 2. Effective and acceptable treatment
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• For instance, eg, digoxin levels drawn during the
first 6 hours after an oral dose). cortisol have a circadian variation.
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临床思维方法与诊断步骤
临床思维方法与诊断步骤
诊断步骤和临床思维
• 诊断是临床医生的基本实践活动，就是 把调查的材料（无论是问诊、体检、还 是实验室及各种辅助检查取得的资料） 经过分析综合、推理判断，得出符合逻 辑的结论。
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临床思维方法与诊断步骤
诊断步骤和临床思维
• 没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 • 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的
available. • 3. Presymptomatic period detectable. • 4. Improved outcome from early
treatment.
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临床思维方法与诊断步骤
• Characteristics of test • 1. Good sensitivity and specificity. • 2. Low cost and risk. • 3. Confirmatory test available and
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临床思维方法与诊断步骤
病历书写应遵循以下基本要求：
• （5）各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”顺序填写（如1991.11.27）。 必要时应加注时间，按照“小时分/上、 下午”方式书写，或用Am代表上午， Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12 时为12MN。
• （6）各项记录结束时必须签全名或盖规 定印章，并做到清楚易认。
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临床思维方法与诊断步骤
TEST PREPARATION
Patient Preparation
• a fasting state（禁食）： is needed for optimal glucose and triglyceride measurements;
• posture and sodium intake must be strictly controlled when measuring renin and aldosterone levels;
3.验证或修正诊断（diagnosis correcting）
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临床思维方法与诊断步骤来自诊断步骤和临床思维• 部署任何检查时还应考虑一下问题： • 1.哪种项目最合适？正常范围如何？ • 2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？ • 3.各种疾病中检查结果的频率分布？ • 4.确定诊断的概率是多少？ • 5.检查对患者的利弊及安全性如何？ • 6.成本效果（Cost-effectiveness）分析。
怎样否定某一疾病 怎样肯定某一疾病 2.简化思维程序原则 3.“一元化”原则 4.用发病率观点选择诊断的原则 5.按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
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临床思维方法与诊断步骤
• 临床上常见误诊的原因
l .病史资料不完整,不确切 l .观察不细致或检验结果误差 l .先入为主,主观臆断 l .医学知识不足,缺乏临床经验
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临床思维方法与诊断步骤
• ㈡住院病历 • .住院病历 • .入院记录 • .病程记录
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临床思维方法与诊断步骤
会诊记录 .转出、转入记录 .术前小结与术后记录 .手术记录 .出院记录 .死亡记录
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临床思维方法与诊断步骤
病历书写应遵循以下基本要求：
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临床思维方法与诊断步骤
• strenuous exercise should be avoided before taking samples for creatine kinase determinations, since vigorous muscle activity can lead to falsely abnormal results.