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示范社区卫生服务中心参考指标体系 五大类指标 100、机构管理 （略）
二、 公共 卫生 服务 （ 35 0分）
2.8 老年人健康管理（30分） 2.9高血压患者健康管理（30分）
2.10 2型糖尿病患者健康管理（30 分）
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4、检查记录
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5、给分办法
注： 随机抽查10份档案核查情况，年度没有进行动态管 理的视同未管理；电话核实档案不真实的，也视同未管理， 并扣1分/份
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高血压健康管理：
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血压控制率：
最近一次随访血压达标情况
血压达标： 血压控制在治疗目标水平(收缩压SBP<140mmHg和
舒张压DBP<90mmHg以下)为达标。
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2.12 卫生监督协管服务（10分） 计划生育技术指导与咨询
三、基本医疗服务（略）
四、中医药服务（100分）
中医治未病 中医医疗服务
五、满意度（略）
分值 指标要求
220
20 ≥80% 10 ≥90% 10 ≥30% 10 ≥80% 10 ≥50% 10 ≥30% 10 ≥80% 10 ≥50% 15 ≥ 40% 15 ≥80%
10 两项要求 230 50 50 100
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八、老年人健康管理
指标编号2.8.1---2.8.2
1、指标的意义 我国社会人口的快速老龄化,使老年人的健康问题日益突出,
并受到社会各界的高度关注。65岁及以上老年人面临生理、心理 等多种疾病的困扰，高血压、糖尿病等慢性病患病率高，严重影 响了老年人健康水平和生活质量，因此有必要对老年人进行健康 管理，及时关注他们的健康状况，通过体检及早发现健康问题， 提供针对性的健康教育等，提高老年人的健康水平和生活质量。 2003年卫生部制定《老年社区卫生工作行动建议》，目标是建立 政府领导，多部门合作和全社会参与的社区老年卫生工作可持续 发展机制。开展社区老年医疗、预防、保健、康复、健康教育一 体化的卫生保健服务。改善老年人的健康状况，提高生活质量， 促进积极老龄化。
• 年内辖区患高血压病总人数来源： 社区卫生诊断（基线调查）数据或/
和根据国家公布的患病率测算数 • 高血压患病人数测算：
根据国家公布数据，18岁以上高血压 患病率18.8%测算，或本地患病率测算。
患病人数=辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病 率（患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获 得或是选用本省（区、市或全国）近期高血压患病率 指标）。
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“血压控制率”是反映高血压患者健康管理的效果指标。
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2、指标解释
高血压患者健康管理率 ≥30%；高血压患者规范管理 ≥80%；管理人群血压控制率 ≥50%
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2.11 重性精神疾病患者管理（30 分）
1、老年居民健康管理率 2、健康体检表完整率 1、高血压患者健康管理率 2、高血压患者规范管理率 3、管理人群血压控制率率 1、 2型糖尿病患者健康管理率 2、 2型糖尿病患者规范管理率 3、管理人群血糖控制率率 1、重性精神疾病患者管理率 2、重性精神疾病患者规范管理 率
九、高血压患者健康管理
指标编号2.9.1---2.9.3 1、指标的意义
中国高血压防治指南(2005年修订版) 指出，高血 压病的高发病率、致残率、致死率对人们健康与生活 质量的影响巨大，对卫生资源的使用构成巨大威胁， 是一个严重的公共卫生问题。对高血压病患者进行社 区规范化管理，可有效地提高高血压病的知晓率、治 疗率、控制率，降低高血压病的致残率、死亡率。
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国家级示范中心评估指标在制定的时 候是以2009年版《国家基本公共卫生服务 规范》为基础，把公共卫生应急、计划生 育指导服务等内容作为社区公共卫生服务 功能落实情况的评价内容。
2012年示范中心评估指标将2011年版 的《国家基本公共卫生服务规范》中 “卫 生监督协管服务” 纳入评估范围。
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规检查。 对口腔、视力、听力、和运动功能进行粗测判断
辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖 血脂、和心电图。有条件的地方可以增加眼底检查 胸片、B超、以及老年人认知功能和情感状态初筛
告知 健康体检结果 进行相应干预
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健康管理率≥80%；体检表完整率≥90%
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2、指标解释
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老年居民健康管理要求：
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体格检查
对发现的已确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者 那人相应的慢病健康管理。对存在危险因素且未纳 入相应疾病健康管理的居民应当建议定期复查。进 行健康指导并告知下次健康管理服务的时间。
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3、数据获取办法
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辖区内65岁及以上常住居民人数来源： 1、由公安部门出具数据（百岁图或重点年龄段人口数） 2、结合老年人人口比例测算人数 3、近期的社区卫生诊断（基线调查）数据或老 年人名册
如中心掌握数与前两者有较大差距(≥20%)， 须加以说明。
辖区内65岁及以上常住居民人数测算：
一般按10%比例测算辖区内65岁及以上老年居民数