1.入院病人需要签署的文书及第一手需完成的工作：（1）授权委托书电子病历→知情告知→授权委托书，向患者及家属要身份证复印件（包括患者本人及授权家属的身份证复印件）及患者医保卡/农村合作医疗复印件，填写病案首页（包括“出院诊断”横线以上的所有患者信息，联系电话一定要准确，邮编在附表中查找，并在住院期间完善相关内容，如“手术及操作”部分填写“骨髓穿刺”、“腰椎穿刺”、“淋巴结活组织检查”、“胃镜检查”、“胃十二指肠镜检查”、“电子结肠镜检查”等）备注：病案首页中“科主任”栏中的相关医师姓名：科主任：周泽平（20027）病案质量：甲尹列芬老师组：主任（副主任）医师：尹列芬；主治医师：余景星；住院医师：沈钰；责任护士：李欢；质控医师：尹列芬；质控护士：黄进刘月波老师组：主任（副主任）医师：刘月波；主治医师：毕慧；住院医师：郭睿娜责任护士：；质控医师：；质控护士：刘琳老师组：主任（副主任）医师：刘琳；主治医师：刘琳；住院医师：尹灵梅责任护士：；质控医师：；质控护士：（2）沟通记录电子病历→知情告知→危重病人医患沟通记录里点击“血液内科”模板，创建后填写时间（XX年XX月XX日）地点（血液科医生办公室）沟通人（XX主任/副主任医师；XX主治/住院医师）沟通对象（患者及其家属<详细到亲缘关系>）沟通内容包括：诊疗计划（入院后完善相关辅助检查，了解各脏器功能情况，予行骨穿/活检/染色体/融合基因，以进一步明确诊断；给予抗感染/成分输血/调节免疫/抗肿瘤/改善循环/营养支持等对症治疗；患者住院期间需24小时陪护，不得擅自离院，患者表示明白病情，配合治疗，特签字为证。
）→患者或家属签字内容为“明白病情，配合治疗”（3）打印入院化验/检查单：页面最顶部“医嘱处理”→“化验告知单打印”→任意勾选一项（其他项叉去），点击蓝色字“打印检验告知单”，在划去单子上的项目，手写“本科全套”。
另外，接受科室为核医学科、皮肤科门诊的也需要打印检验告知单。
CT、B超等检查单的打印：“医嘱处理”→“检查申请单”→勾选需打印的项目，填写病史及临床表现、检查目的，点击“打印申请单”备注：当天所开检查需到护士站填写“联系本”（包括：床号、姓名、所开抽血项目等），并告知护士抽血。
（4）输血申请、打印及联系：页面最顶部“输血管理”→“输血申请单”→“引用末次血型”（如为新入病人，之前无输血史者，点击“指定血型”，拉到最底选择“未知血型Rh未知”，保存）→时间为当日，“输血类型”：治疗用血→血小板/新鲜冰冻血浆勾选“纠正止凝血功能障碍（异常）”，悬浮红细胞勾选“提高血液携氧能力”→点击“选择医嘱”：常用：洗涤红细胞1.5u、冷沉淀凝血因子10.5u、新鲜冰冻血浆300ml、单采血小板1治疗量、悬浮红细胞1.5u，选择后点“确定”→“同意书”：是→保存、审核、打印→“输血管理”→“输血取血记录单”→点击最顶一项用血申请，下面信息会自动生成，最下面一栏打勾，填入相应申请用量，点击“打印”，交带教老师审核后到护士站填写“联系本”，并告知护士备注：申请血小板必须第一时间打电话至输血科（2791）电话联系。
（5）在住病历顺序：血液病治疗观察表、三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院病历、首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、授权委托、各类告知签字单、各类操作记录、心电图、X线、B超、骨髓细胞学、骨髓活检、流式免疫分型、染色体、其它病理活检结果、ENA抗体谱等免疫学大单、其它检查检验结果大单、尿微量蛋白、血常规粘贴单（时间倒序）、其它检验结果粘贴单（时间倒序）、输血记录单，护理记录单、入院证、其它2.输血同意书电子病历→知情告知→输血/血液制品治疗之前同意书→新建→填写后保存打印，患者或家属签字内容：“同意输血及多次输血”3.骨穿同意书电子病历→知情告知→特殊检查及治疗之前同意书→新建→检查名称：“骨髓穿刺/活检”，模板点击右侧“穿刺术”中“骨髓穿刺/活检术知情同意书”，填写“诊断”、“麻醉方式”——局部浸润→保存，打印→签字内容：“同意骨穿/活检”4.腰椎穿刺同意书新建方式同《骨穿同意书》，在“穿刺术”中选择“腰椎穿刺及鞘内注射术”，检查名称：“腰穿+鞘注”，余同骨穿同意书→保存，打印→签字内容：“同意腰穿+鞘注”5.PICC置管同意书新建方式同《骨穿同意书》，在右侧模板中点击“PICC术”，检查名称：“PICC置管”，余同骨穿同意书→保存，打印。
同时需打印《使用自费药品等告知同意书》，在知情告知第四栏，新建→保存→打印，即可（无需点击模板）→签字内容：“同意PICC置管”6.化疗同意书电子病历→知情告知→特殊检查及治疗之前同意书→新建→右侧模板“化疗”→“检查名称”：XXX方案化疗；“疾病介绍和治疗建议”：填入诊断，根据病情需要进行化学药物治疗。
A方案XXX，B方案XXX，A方案优于B方案，但A方案骨髓抑制重，且A方案中XXX为自费外购药物，价格高昂→保存，打印→签字内容：“同意化疗，选择A/B方案”7.自动出院或转院告知书电子病历→知情告知→第八栏“自动出院…”。
若患者自动签字出院，除医患沟通记录外需签署自动出院或转院告知书，签字内容：“明白病情，要求自动出院，由此所致一切风险及不良后果自行承担”8.淋巴结活检需准备的文书：（1）病检申请单：页面最顶一栏最右边的项目“病理电子申请单”选择“活体组织病理诊断”，填写相关内容，点击“保存申请单”→“发送申请单”→“打印申请单”（2）手术安全核查表：电子病历→手术相关→第二栏：手术风险评估表→新建（注意要删除“手术医师签名”中创建医师的名字，因为手术医师非本科室医师）→保存，打印（3）手术风险评估表：电子病历→手术相关→第三栏：手术风险评估表→新建→保存，打印（4）手术通知单：电子病历→最后一栏：手术通知单→新建→保存，打印（5）护士交接单（需复印，见附件）9.入院病历：需在病人入院后24小时内完成，首次病程记录需在病人入院后8小时内完成（注意创建时间），再次入院患者可据登记号或病案号查找最近一次住院病历进行应用，但注意修改主诉中的起病时间、变化内容、体格检查中的阳性体征，注意“体检1”中“T、P、R、BP、H、W”不能为空，可自主活动的病人入院后先称体重、量身高，并记录（身高、体重与化疗中的体表面积计算息息相关，也是重要的体检数据，不可胡乱编造、填写，并且体重也存在变化，需测量后填写），“体检2”中第一栏“乳房女性/男性发育”要注意更改。
我科专科重点查体包括：贫血貌/皮肤巩膜黄染/皮肤黏膜出血点、瘀点瘀斑、淋巴结（颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟）、胸骨有无压痛、肝脾（脾脏肿大需测量I线、II线、III线）。
初步诊断从字典图标选择，字典中无法找到的，告知带教老师输入诊断。
签名为带教老师名字，必须从字典图标选择确认。
记录完成后保存，不要提交。
不需打印，带教老师审核后方可打印，归入病历夹中注意：需进入带教老师用户名完成病历书写：毕慧10443；郭睿娜30191；沈钰31118；刘琳10444；余景星1044810.病程记录：（1）新入及转入患者需连续记录三天病程（包括首次/转入记录），入院第二天必须是二级医师（各组主治、副主任医师）查房：要求简要分析患者既往病情、考虑诊断及需要完善的检查，需要注意的事项及紧急处理记录；入院第三天必须是三级医师（主任医师）查房：必要要有完善的病史情况及分析、考虑诊断、诊断依据、需要鉴别的疾病及依据，目前回报结果的分析、预后分析，治疗方案。
如诊断尚未明确，需要说明下一步检查的方向病程记录模板：今晨xx：xx随xxx主任/副主任/副教授/主治医师查房，患者诉xxx，有/无发热（如有发热需记录昨日最高体温，是否伴有寒战、畏寒），查体：T、P、R、BP，一般情况，是否有贫血貌，是否黄染，全身皮肤黏膜是否瘀点瘀斑（有，描述），全身浅表淋巴结是否可及（有，描述），胸骨有/无压痛，心肺未及异常（如有异常，描述），腹平软/韧/膨隆，肝脾是否可及（可及，描述，脾需描述I、II、III线），双下肢是否浮肿。
（辅助检查）血常规：白细胞，中性粒细胞绝对值，血红蛋白，（如有贫血需加上：MCV、MCH、MCHC），血小板。
肝功能：白蛋白、ALT、AST、ALP、GGT、LDH。
肾功能：肌酐，尿酸。
电解质：钾，其他明显异常指标。
骨髓细胞学：骨髓增生极度/明显活跃/减低/明显减低（I、II、III、IV、V级），粒：红=？，铁染色：细胞内铁、细胞外铁，诊断意见。
心电图。
大影像检查结果（如CT、MRI）。
小影像结果（B超）。
会诊意见。
Xxx主任/副主任/副教授/主治医师查房后示：目前诊断考虑：？上述检查结果的分析：？治疗调整：？注意：每日病程及时书写，按照患者实际情况书写，包括患者主诉、生命体征（T、P、R、BP等）、查体（如出血点、皮疹、双下肢浮肿情况等需每日查看，进行描述），严禁随意复制粘贴前一天病程！！！（2）特级护理及I级护理每天记录一次病程（3）II级护理每三天记录一次病程（4）张铀主任医师查房记录每周一次（5）记录者签记录者本人姓名（轮转医师/实习医师），上级医师签名签查房医师姓名。
病程记录中职称：张铀主任医师、周泽平副教授、刘月波副主任医师、尹列芬主任医师、毕慧副主任医师、刘琳副主任医师、姚锦副教授、余景星主治医师、杨红主治医师、郭睿娜主治医师、母红丽主治医师、沈钰住院医师、陶伟住院医师、尹灵梅住院医师（6）周末值班病程记录：I级护理患者病程记录，进入当日值班医师用户名完成病程书写（7）记录完成后保存，不要提交（8）危急值记录：每天需查看所管床的病人化验单是否有黄色惊叹号标记，并查看蓝色危急值记录本，在“通知时间”10分钟内记录（注意更改创建时间）危急值记录模板：今日xx：xx接检验科危急值报告：WBC / Hb / PLT ：XXX，立即核对患者信息无误，查看患者有/无发热；有/无头晕、乏力；有/无活动性出血（鼻衄、牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等），给予抗感染/细胞因子升白细胞/羟基脲降白细胞or血小板/红细胞单采去除术/血小板单采去除术/申请同型悬浮红细胞1.5u输注/申请同型单采血小板1个治疗量输注，动态复查血象，密切观察病情变化。
（9）输血记录及输血评估记录：输血记录在日常病程记录中完成，输血后24小时内评估，评估记录在“病程记录”→第六栏“临床输血病程记录”，新建，“其他临床表现”：头晕、乏力/皮肤散在出血点/鼻衄/牙龈出血/球结膜出血/月经量增多等；“实验室检查指标”为输血前检查结果；“输血方案选择”勾选“异体同型相合输注”；“评估病人”处双击“评估结果和输血目的”——悬浮红细胞勾选“提高血液携氧能力”，血小板、新鲜冰冻血浆勾选“纠正止凝血功能障碍（异常）”；“输血成分种类和输血量”：悬浮红细胞1.5u/单采血小板1治疗量/新鲜冰冻血浆300ml；输血时间（开始/结束）必须对照输血单填写，精确到xx：xx；“输血疗效评价”中“实验室检查指标”为输血后复查的血常规的相关数据，若24小时内未复查则填写“未查”；“临床体征改善描述”：头晕、乏力改善/无活动性出血/无新发出血点等；“输血反应临床表现及处理过程记录”：输注过程顺利，无不良反应；“输血后效果评价”：有效。