病历书写规范
一、病历书写规范
1、病历按3月15日护理部李主任发到各科室，就按那种格式完成入院记录，以及病程记录。

1）病程记录：
病史特点：a.主诉
b.病史，主要症状。

c.既往史
d.体格检查，T、P、R、Bp，主要体征
2）初步诊断
3）诊断依据
4）鉴别诊断，需二种病鉴别。

5）诊治计划，病程记录（包括入院第一次起公算起共三次）
例：2014-3-16 9:00 ×××主治医师查房
2014-3-17 9:00 ×××副主任或主任医师、科主任查房。

普通病人隔三天记录一次病程记录；
危重病人隔两天记录一次病程记录；
危重病人每天记录一次病程记录，如有病情变化随时可记录。

上级医师查房，每周记录一次。

患者住院期间到一个月，需要阶段小结一次，
例：2014-5-15 9:00 阶段小结
患者姓名、性别、年龄、职业、因×××病情于2014年3月15日入院，入院时主要症状、体征、既往史，入院相关检查，异常结果写入病历，入院诊断、处理，治疗效果如何，如效果不佳，下面再做如何处理。

2、每份病历不得缺项漏项，每缺一项，要扣分，不能涂改，每一页病历中错字不超过四个字，如超过四个，必须重写，写错了字划两横，在划横杠时，错
别字能识别，在错字上方签上年月日及你的姓名。

例： 3、写病历要求时间：外科病历，如病情需要手术，病理记录中，在术前讨论，术前诊治，术前小结，手术记录，妇产科术后（产后）记录。

新入院的病人，首次病程记录，是在患者入院后8小时内完成，24小时完成入院记录。

危重病人，病历在当天内完成，抢救记录是在抢救结束6小时内据实补记录 例：
2014-3-17 10:00 抢救记录。

患者×××，性别，年龄，因什么病情变化在本院住院治疗，在住院过程中，×××年×月×日×时×分出现病情变化，查体，做哪些处理，效果如何，密切观察病情变化，参加抢救医师×××、护师×××、护师×××，最后签上你的姓名，上级医师阅看后签上他的姓名。

二、病历归档要求：
患者出院后一周内病历归档，不得超过10天，死亡病历不得超过一周，质控小组由科主任、病案室人员，主治医师以上职称的医师，科护士长负责本病区病历质量检查。

患者出院后由科主任及护士长质控病历，检查后归入病案室。

以后医院不定期来科室检查运行病历及归档病历是否合格。

三、合理用药
患者什么诊断，处理时用药要合理。

四、要按时交接班制度
1、24小时要有值班医生在岗，不能脱岗。

2、值中夜班医生，提前半小时吃饭，提前5-10分钟接班，有危重病人到床头交接班，在值班时要经常巡视病人，内、外、妇、康复科医务人员要相互协作好，团结一致，以免科室医生脱岗现象，减少医疗纠纷。

从下达文件后希望各科室医生第一线人员多阅看，下周会进行理论考试。

高安九洲医院
2014年3月19日 2014-3-15 姓名××× 患者×××。