301(6.4%)
NSTEMI/UA 4523(64.1%) 2050(29.0%)
485(6.9%)
Heart 2003;89:1003–1008
中国ACS患者肾功能状态的初步数据
中国ACS行PCI患者肾功能状态多中心注册研究
肾功能状态 肾功能正常
轻度肾功能不全 中度肾功能不全 重度肾功能不全
LMWH及UFH对不同肾功能患者 30天死亡率的影响
30天死亡率（%）
*
20
18.58
18
16
严重肾功能障碍
轻度肾功能障碍
正常肾功能
*
15.35
14
12
10
7.8
8
6
4.3
4
2.74
2
1.75
0
UFH
LMWH
*P<0.001
European Heart Journal (2005) 26, 2285–2293
出血
风险 5倍
未出血
0
风险患者例数
未出血 出血
33676 470
5
33419 459
10
33157 440
15 天
32990 430
20
32879 420
25
32769 410
30
32710 408
Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006
慢性肾功能不全患者的抗栓治疗
首都医科大学附属北京同仁医院 史旭波
抗栓药物研发历程治疗
急性冠脉综合征抗栓治疗
随着ACS抗拴力度的增强，血栓事件在减低而出血并发症在增加
基于出血的30天死亡事件 OASIS 、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146)
累计事件发生率( % )
0 2 4 6 8 10 12 14
主要院内出血事件（%）
LMWH及UFH对不同肾功能患者 院内严重出血事件
*
20
严重肾功能障碍
17.91
轻度肾功能障碍
正常肾功能
15
*
9.29
10
4.36
5
2.18
*
5.9
2.03 1.24
11.03
*
10.52
5..001
LMWH
UFH+GP IIb/IIIa
LMWH+GP IIb/IIIa
实验设计
去除非“其他心脏事件”或“非心脏事件”的患者
（1958例）
去除ST段抬高的心肌梗死患者
（8260例）
去除无肌酐清除率数据的患者
（4168例）
研究样本数：11811例 急性冠状动脉综合症：5786例
不稳定心绞痛：6095例 其中，3709例仅应用UFH，4966例仅应用LMWH
European Heart Journal (2005) 26, 2285–2293
European Heart Journal (2005) 26, 2285–2293
OASIS-5研究: 肌酐清除率 与9天大出血发生率之间的关系
0.08
0.06
大出血
0.04
0.02
依诺肝素 磺达肝癸钠
50
100
150
200
肌酐清除率(ml/min)
肝素 - 低分子量肝素 - 戊糖
➢ 普通肝素清除途径：
36小时
肾功能受损时，LMWH分子量越小， 清除率越低，蓄积效应越明显
1. Pedersen PC, et al. Thromb Res 1991;61:477-87. 2. Barrett JS, et al. Thromb Res 2001;101:243-54.
Wendy Lim, et al.Thrombosis Research 2005
eGFR（mL/min）
≥90 60 -＜90 30 -＜60
＜30
例数（%）
1339（37.4%） 1778（49.5%） 434（12.1%）
38（1.0%）
}2212例 （61.6%）
* (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4) -1.154 x年龄-0.23 x (0.72, 女性) 其中血肌酐(μmol/L), 年龄 (岁）
不同LMWH的药代学特性1,2
LMWHs 平均分子量
法安明 5.6kD
依诺肝素 4.5kD
戊糖 1.7kD
抗Xa/IIa比值
2.1-1
2.8-1
100％抗Xa
峰浓度维持时间
2.8-3.8小时
2.7-3.5小时
3小时
半衰期
2.8-3.8小时
3.5-4.1小时
17－21小时
体内检测不到时间
24小时
30小时
ACS中CKD的百分率
肾功能不全 正常/轻度 中度 重度
ACS 7591（64.5%) 3397(28.9%)
786(6.7%)
▪ 肾功能不全： ▪ 正常/轻度：CCr> 60 ml/min ▪ 中度：CCr 30–60 ml/min ▪ 重度：CCr < 30 ml/min
STEMI 3068(65.1%) 1347(28.6%)
➢大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 ➢肾脏清除
➢ LMWH主要通过肾脏清除 ➢ 肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内
产生“蓄积效应” ➢ “蓄积效应”引发LMWH的安全性问题
肾脏受损
LMWH蓄积
出血增加
Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005
变量 年龄 (每10岁递增) 女性 肾功能不全病史 出血史 用GP IIb/IIIa拮抗剂
经皮介入治疗
经校正的比值比 1.22 1.36 1.53 2.18 1.86
2.24
P值 0.0002 0.0116 0.0062 0.014 <0.001
<0.0001
Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815
对肾功能不全患者使用LMWH的建议
Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005
GRACE研究
非ST段抬高的急性冠脉综合征合并肾功能不全：单独应用 LMWH 或联合应用GPIIb/IIIa抑制剂对预后的影响
European Heart Journal (2005) 26, 2285–2293
GRACE总例数
（26267例）
急性冠状动脉综合症
（24309例）
非ST段抬高心肌梗塞或 不稳定心绞痛 (16049例)
大出血患者院内死亡率
未大出血 大出血
50
40
**
30
20
18.6
**
16.1
10
5.1
3.0
0
**
15.3 5.3
**
22.8 7.0
患者 (%)
**P<0.001
Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.
非ST段抬高型MI(NSTEMI) 患者大出血的多变量模型