❖设定医务人员和有关医院管 理人员调阅、复制、打印电子 病历的相应权限
❖建立电子病历使用日志，记 录使用人员、操作时间和内容
0
17
电子病历的管理
医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者 复制电子病历资料的申请
患者本人 或其代理
人
死亡患者 近亲属或 其代理人
为患者支付 费用的基本 医疗保障管 理和经办机
和经办机构
保险机构
0
19
电子病历的管理
公安、司法机关 收集、调取电子
病历资料
出具法定证明 及执行公务人 员的有效身份
证明
医疗机构 如实提供
0
20
电子病历的管理
为申请人复印或复制电子病历时
为申请人复印 或者复制电子 病历资料的范
围按照我部 《医疗机构病 历管理规定》
执行
受理复印或者 复制电子病 历资料申请 后，应当在 医务人员按 规定时限完 成病历后方 予提供
10
电子病历基本要求
电子病历系统应当 具有严格的复制管理 功能。同一患者的相 同信息可以复制，复 制内容必须校对，不 同患者的信息不得复
制
电子病历系统应当 满足国家信息安全等 级保护制度与标准。 严禁篡改、伪造、隐 匿、抢夺、窃取和毁
坏电子病历
0
11
电子病历基本要求
电子病历系统
▪病历质量监控
手术分级管理……
电子病历 系统
▪医疗卫生服务信息 ▪数据统计分析
医疗费用分类查询…… 床位使用率……
▪医疗保险费用审核……
医疗费用……
0
12
实施电子病历基本条件
医疗机构 建立电子 病历系统 应当具备 以下条件
❖ 具有专门的管理部门和人员，负责电子病 历系统的建设、运行和维护
❖ 具备信息技术、设备和设施，确保电子病 历系统的安全、稳定运行
可以采取措施使之信息数字化 后纳入电子病历并留存原件
归档后采用电 子数据方式保 存
必要时可打印 纸质版本
打印的纸质版 本应当统一规 格、字体、格 式等
0
16
电子病历的管理
数据备份 安全保密
对电子病历数 据进行备份
❖确保电子病历数据能够及时 恢复
❖系统更新、升级时，应当确 保原有数据的继承与使用
电子病历的信息 安全保密制度
电子病历基本规范 （试行）
2010.03.08
电子病历基本规范
电❖子门病（历急） 基本诊规病范历
❖ 内容包括
总则 电子病历基本要求 实施电子病历基本条件 电子病历的管理
附则
0
2
总则
电子 病历
医务人员 在医疗活 动过程中 ,使用医 疗机构信 息系统生 成的
文字、符号、 图表、图形、 数据、影像 等数字化信 息,并能实 现存储、管 理、传输和 重现的医疗 记录,是病 历的一种记 录形式
❖ 建立、健全电子病历使用的相关制度和规 程
0
13
实施电子病历基本条件
医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
安全的制度和措施、备份机制
对操作人员的权限实行分级管理
具备对电子病历创建、编辑、归档等操 作的追溯能力
电子病历使用的术语、编码、模板和标 准数据应当符合有关规范要求
0
14
电子病历的管理
成立电子病历 管理部门，配 备专职人员负 责管理电子病
历
保证医务人员查询 病历及时、完整
纳入电子病历系 统管理，应确保 随时调阅、内容
完整
医疗机构
0
15
电子病历的管理
门（急）诊电子 病历
住院电子病历
不能电子化的医 疗信息资料
以接诊医师录入确认即为归 档，归档后不得修改
随患者出院经上级医师于患者出院审 核确认后归档，归档后由电子病历管 理部门统一管理
0
4
电子病历基本要求
客观
及时
真实
电子病历
完整
准确
0
5
电子病历基本要求
电子病历 录入
应当使用中文和医学术语，要 求表述准确，语句通顺，标点 正确
通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称 等可以使用外文
记录日期应当使用阿拉伯数字， 记录时间应当采用24小时制
0
6
电子病历基本要求
门（急）诊 住院
•中医电子病历基本规范由国家中 医药管理局另行制定
•本规范由卫生部负责解释
•本规范自2010年4月1日起施行
0
23
复印或者复制的 病历资料经申请 人核对无误后， 医疗机构应当在 电子病历纸质版 本上加盖证明印 记，或提供已锁 定不可更改的病
历电子版
0
21
电子病历的管理
发生医疗事故争议时
医方
锁定电子病历
制作完全相同的纸质版本供封存
患方
封存的纸质病历资料由医疗机构保管
0
22
附则
•各省级卫生行政部门可根据本规 范制定本辖区相关实施细则
构
患者授权 委托的保
险机构
A
B
C
D
0
18
电子病历的管理
患者本人
患者代理人
医疗机构应当指定专门机构 和人员负责受理复印或者复
制电子病历资料的申请
电子病历复印或
死亡患者近亲属 留存申请人有效身份证明复
复制的申请
印件及其法定证明材料、保
死亡患者近亲属代 险合同等复印件
理人 基本医疗保障管理
受理申请时，应当要求申请 人按照要求提供相应材料
电子病历 系统
系统应当设置医务人员审查、 修改的权限和时限
身份识别、保存历次修改痕迹、标 记准确的修改时间和修改人信息
0
9
电子病历基本要求
电子病历 系统
为患者建立个人信息数据库
包括姓名、性别、出生日期住址、有效身份证 件号码、社会保障号码、联系电话……
❖授予唯一标识号码 ❖与患者的医疗记录相对应
0
门（急）诊 电子病历
住院 电子病历
其他电子 医疗记录03总则《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 《护士条例》……
制定电子病历 基本规范
本规范适用于医疗机构电子病 历的建立、使用、保存和管理
医疗机构电子病历系统的建设应当 满足临床工作需要，遵循医疗工作 流程，保障医疗质量和医疗安全
其他电子
电子病历 电子病历 医疗记录
电子病历 内容
应当按照卫生部《病历书写基本规范 》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更
0
7
电子病历基本要求
专有的身份标识 和识别手段
操作权限
对本人 身份标 识的使 用负责
电子病历 系统
0
8
电子病历基本要求
实习、试用 有执业资格
系统显示电子签名