人民医院重症医学科急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊疗规
范急救预案及流程
一、诊疗规范
（一）概念
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺泡-毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症，常并发多器官功能衰竭。

（二）诊断
1、急性肺损伤（ALI）诊断标准：
（1）急性发病；
（2）氧合障碍，氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg；
（3）胸片可有或没有浸润性阴影；
（4）肺毛楔压（PCWP）≤18mmHg或无左心衰的表现。

2、ARDS诊断标准除氧合指数≤200mmHg，余同ALI。

3、ARDS柏林定义
（1）时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。

（2）胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。

（3）肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全
解释的呼吸衰竭。

如果不存在危险因素，则需要进行客观评估（例如超声心动图）以排除流体静力型水肿。

（4）氧合状态：
①轻度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）≤5cmH2O
②中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O
③重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O
如果海拔高于1000m，校正因子应计算为PaO2/FIO2×（大气压力/760）。

（三）处理
治疗关键在于原发病因，如：处理好各种创伤、尽快控制感染、制止炎症反应对肺进一步损伤，更紧迫的是要及时纠正患者的严重缺氧，赢得治疗原发病的时间。

由于目前ARDS发病机制尚不十分清楚，故治疗主要是支持性措施。

1、病因治疗
如充分引流感染病灶脓液，纠正休克、骨折的固定等；积极控制感染，联合使用抗生素，减少耐药菌株产生。

2、肺外脏器功能的支持治疗
ARDS病人多数有肺外脏器功能不全或衰竭，事实上ARDS患者多死于多脏器衰竭（MOF），故肺外脏器功能支持非常重要。

（1）循环支持：ARDS时肺间质和肺泡水虽然增加，但
肺血管内和全身有效循环容量可能欠缺，过度限液可能对机体不利，液体平衡正负要以血流动力学监测结果为准。

血流动力学稳定，液体出入要保持负平衡。

早期以输入晶体液为主，血浆蛋白低于20g/L，适当补充胶体液。

（2）肾脏支持和纠正电解质酸碱紊乱：保证充足的心排量、血压和尿量，是肾脏功能最好的支持和维护。

出现无尿型肾衰可给予血液净化治疗（CBP）。

（3）营养支持：尽早实施肠内营养支持（EN），肠道功能较差时，可给予肠外营养（PN），原则上要保证病人的营养及能量供给。

不过分强调高热卡，碳水化合物所占热卡比例适当下调，脂肪比例增加，总热量摄取20~40卡/kg/d，热氮比降至100∶1。

可适当补充如谷氨酰胺、不饱和脂肪酸、生长激素等。

（4）肠道功能支持：保持钾代谢平衡，适当制酸，防治胃肠道应激性溃疡，肠蠕动差或有肠麻痹时，适当使用生大黄粉口服治疗。

（5）血液系统支持：不追求正常的血红蛋白值，防止血液浓度及粘稠度增加，加强出凝血功能监测，防止DIC和各种血栓形成。

（6）严重肺水肿的治疗：连续性静-静脉血液滤过（CVVH）：通过超滤和/或液体置换清除多余的血管外肺水，并可通过清除多种炎症介质等综合作用，有效改善肺部的氧
合功能，尤其对肺水较多和发生肺部渗漏综合症的病人有特效。

3、呼吸支持
（1）氧疗和无创通气入科即给予氧疗，无效及时行无创通气，以能维持住病人的氧合为原则（动脉血氧分压大于60mmHg），应优先考虑。

应尽可能保留患者的自主呼吸，必要时可应用镇静剂和肌松剂，以减少人机对抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺顺应性。

病情加重时一般需要有创通气支持。

（2）有创通气现在ARDS的机械通气治疗策略较传统方式有较大不同：
①不追求正常的血气分析结果，一般PaO2维持在60mmHg左右即可；
②强调“最佳”PEEP的应用（一般在“低拐点”上2~5cmH2O）“最佳”PEEP的选择：所谓“最佳”PEEP，是指在安全FiO2下（一般低于50%），使PaO2≥60mmHg，同时又不使心指数（CI）及氧输送（DO2）下降的PEEP值，临床上较为实用的是根据病人的SpO2、血气分析结果、血压及全身灌注综合判断而定（过高的PEEP会影响循环，需增加液体输入量和镇静剂的用量）；
③强调小潮气量，如4~8ml/kg，适当时机的肺泡复张的“肺开放”策略，气道峰压控制在30~35cmH2O以下；
④允许性高碳酸血症（PHC）通气策略的应用：限制气道峰压，低通气量，导致PaCO2上升，PH值下降，显示有利于氧合及肺顺应性的改善，但对患有COPD、颅脑损伤、代谢性酸中毒者不宜使用，主要目的是为了改善氧合，减少机械通气相关性肺损伤。

（3）俯卧位通气（Prone Position）：ARDS的肺不张具有不均一性的特点，改变体位有利于重力依赖区的肺复张，从而改善氧合。

但实施此法需要较多的人力和增加镇静剂及液体的用量，有时患者不能耐受，一般间断性应用，最好在白天。

（4）其他措施：部分液体通气（PLV）；表面活性物质的应用；吸入一氧化氮；气管内气体吹入法；体外膜氧合（ECMO）；体外CO2去除及静脉内氧交换（IVOX）。

4、皮质激素的应用
有争议。

原发病因不同，激素治疗效果不同，应区别对待：
（1）脂肪栓塞综合征、误吸、呼吸道刺激性气体（含高浓度氧）损伤、烧伤、脓毒性休克、急性重症胰腺炎并发的ARDS主张应用激素治疗；
（2）败血症、严重呼吸道感染并发ARDS忌用激素。

（3）在ARDS整个病程中使用小剂量的激素（甲强龙2mg/kg/d，口服1个月），可改善氧合并减轻后期肺部纤维化，
多数人主张应用。

二、急救预案
（一）诊断要点：
1、高危因素：
（1）直接肺损伤因素：严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有害气体，淹溺，氧中毒；
（2）间接肺损伤因素：脓毒血症，严重的肺胸部损伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥散性血管内凝血等。

2、急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。

3、低氧血症时氧合指数（PaO2／FiO2）≤200mmHg。

4、胸部X线检查两肺浸润性阴影。

5、肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg或临床上除外心源性肺水肿。

符合以上5项可诊断为ARDS。

（二）抢救措施：
1、针对原发病进行治疗。

2、呼气末正压呼吸（PEEP），压力在+5~+10cmH2O左右，持续给予，并观察血压及血流动力改变。

3、在无禁忌证情况下，可早期应用肾上腺皮质激素，如：氢化可的松200~400mg/d，或泼尼松（强的松）20~80mg/d，必要时可大剂量激素冲击治疗3~5d。

4、控制晶体液输入量，适当给予胶体液并利尿剂，以
消除肺泡及间隙水肿。

5、改善微循环，可使用654-2，10~50mg静注，每1~4h 重复1次；在监测凝血功能前下，早期使用肝素50~100mg/d，持续静滴；有条件亦可使用前列腺素E1（PGE1）100-200u/d 静滴。

6、乌司他丁60~120win、大剂量维生素C 2~6g、谷胱甘肽0.6~1.8g静滴，以抗系统性炎性反应。

三、抢救流程
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