BMJ 2004;328;326
7
脑小血管病=小卒中？腔梗?
‘简单’SVD脂质玻 璃样变
‘复杂’SVD 纤维素样坏死
脑小血管病的临床表现
卒中
20% 患者所有卒中类型
25% 仅缺血性卒中 大部分出血性卒中 其中20 % 遗留残疾 步态 + 平衡 障碍
Neurology 7 (2008) 935-942
腔梗
‘静息’ WMH
微出血
DWI 症状 年龄 高血压 残疾 认知共嫩损伤 痴呆 卒中风险 +
FLAIR
FLAIR 抑郁 +
T2*/GRE + 淀粉样变
新静息病灶
•缺血性卒中患者DWI序 列可见小的静息病灶 •脑出血患者DWI序列可见 小的静息病灶
TIA是什么?
临床: 24小时内缓解的局灶性神经系统症状。
组织学定义:
局灶性神经功能缺损症状持续时间＜24小时； 神经系统症状快速缓解，一般持续时间＜1小时，MRI（DWI）无梗死 证据。NEJM 2002;347:1713
40%-60% TIA患者DWI显示存在缺血性损害。
小卒中和TIA的卒中复发风险相似
有无DWI信号可预测复发风险
1.0
No DWI Lesion & No Occlusion Yes DWI Lesion & No Occlusion 4.3% 10.8%
Proportion Free from Stroke
0.9
0.8
0.7
Yes DWI Lesion & Yes Occlusion
(Stroke. 2012;43:1013-1017.)
CATCH研究
(Stroke. 2012;43:1013-1017.) 大血管狭窄是TIA复发的重要危险因素
CATCH研究
(Stroke. 2012;43:1013-1017.)
CATCH研究
变量
糖尿病 基线 NIHSS评分 女性
OR (95%CI) 2.3 (1.1-4)
32.6%
0.6 Likelihood ratio test p-value = 0.02 0.5 0 30 60 90 Days after Presenting Acute TIA or Minor Stroke
Coutts SB et al. Annals of Neurology 2005;57:848-854
CATCH研究
• • • • • • •
514例高危TIA或小卒中 发病至CTA时间5.5小时，至MR时间17.5小时 中位数NIHSS评分1分 34%患者在CTA检查发现大血管狭窄，58%存在DWI病灶 90天随访 发现14.8%残疾率 90天卒中再发7.2%（致残的主要原因） 进展相对于复发出现更早
Kimberley Neurology 2009;72:1230, Chowdhury JNNP 2004
危险因素：腔梗；WMH
Current treatment as for other ischaemic stroke types: Antiplatelet Antihypertensive Cholesterol lowering
P值 0.009
• 致残预测因素包括：
– – – – – – –
1.5 (1.2-1.9) <0.00 1 1.9 (1.1-3.1) 0.021
CT/CTA 阳性指征
2.5 (1.5-4.2) 0.001
年龄>60岁 糖尿病 发病前Rankin评分1分 在急诊室时症状持续进展 基线NIHSS CT/CTA 阳性指征以 DWI结果阳性
共话轻型卒中
2015年10月29日世界卒中日
中国卒中学会 红手环卒中志愿者团体 上海脑卒中预防和救治服务体系 复旦大学附属华山医院
轻型卒中和TIA
• 常见病
– 根据中国第二次流行病学调查
轻型卒中（NIHSS<6）或TIA患病率2400万，占66%
中重度卒中（NIHSS>6）仅占34%
差距：西方住院患者中约有2/3为TIA或轻型卒中患者
以GA是否>15.5%作为分组标准
轻型卒中的危险因素
糖化血清白蛋白是否增高与小卒中 抗血小板治疗的效果密切相关
症状轻微或迅速缓解=预后良好？
轻型卒中和TIA的恶化
轻型卒中仍有1/3患者可能出现恶化
• 原因 – NIHSS评分缺陷，对于后循环症状估计不足 – 认知障碍，部分可逆 – 进展 – 卒中相关全身并发症（DVT ，PNA） – 卒中再发 – 其他合并疾病（肿瘤等）
痴呆 高达 45%
英国30 000 名患者 中国660,000 名患者
认知功能损害
尿失禁 抑郁
Br J Psychiatry 168 (1996), pp. 477 J Am Geriatr Soc 56 (2008), pp. 1638–1643
卒中 新发皮层下卒中
新近发生的小 的皮层下梗死
‘静息’
危险因素: 小血管病
吸烟 ++ 盐摄入会增加脑白质WMH 血管硬化 与脑白质高信号相关 缺乏锻炼: LADIS Lothian Birth Cohort
RUN DMC 其它队列研究 血脑屏障损伤
不同年龄危险因素是否相同？
轻型卒中的危险因素
纳入高危TIA或小卒中（NIHSS<4）患者 发病12小时内启动抗血小板治疗 共3044例患者连续入组
(Stroke. 2012;43:1013-1017.)
重要性
180/1707(10.5%)患者出现卒中，91例于发病后2天内出现
JAMA 2000; 284: 2901-6
• 轻型卒中是最值得医生诊疗的患者
您一次仔细看诊就能改变1/10的患者命运
• 在所有的大型流行性病学研究中，很多患者的轻
度症状可能并没有完全缓解。
• 即使是TIA，也属于“轻度脑血管事件”。
小血管本身病变85+%
• 脂质玻璃样变 • 纤维素样坏死
Lacunar strokes mostly not separated from other stroke types in trials to date. 穿支动脉硬 化 MCA 动脉粥样硬化 栓塞 <15%
高血压 糖尿病 吸烟 胆固醇
SudloБайду номын сангаас et al 2006; Wardlaw et al Neurology 2014; Del Bene et al Stroke 2013