4
节水措施
节水措施符合节水设施设计方案决定书的要求
5
取水计量设施安装情况
已安装并正常运行
6
取水工程（设施）试运行情况
按审批规定取水和退水
核
验
意
见
（可附页）
申请人
(签名)
核验人员(签名)
核验日期
退水量（m3）
水资源论证
单位
开始取水时间
序
号
核验内容
现场核验标准及审批规定
核验
情况
处理意见
1
取水标的
取水地点符合审批规定
取水量符合审批规定
取水方式符合审批规定
取水用途符合审批规定
2
退水
退水地点符合审批规定
退水量符合审批规定
退水水质符合审批规定
污水处理措施符合审批规定
3
对第三方取水的影响
对第三方有不利影响的处理措施已经落实
8.废（污）水处理、排放措施落实情况；
9.试运行期间的取水、退水水质监测报告。
注：此表由申请人填写，报送审批机关。
取水工程（设施）现场核验意见
受理号：
申请人
申请人地址
法定代表人
联工程(设施)
地址
取水口位置
水源类型
取水用途
取水方式
年取水量（m3）
设计取水能力（m3）
退水方式
取水工程（设施）现场核验登记表（地表水）
申请人（盖章）
申请人
申请人地址
法定代表人
联系人及电话
取水工程(设施)名称
取水工程(设施)地址
取水口经纬度
座标
取水河道
取水用途
取水方式
年取水量（m3）
设计取水能力（m3）
退水方式
退水量（m3）
水资源论证
单位
开始取水时间
验
收
所
需
资
料
1.取水工程（设施）现场核验登记表；
2.建设项目的批准或者核准文件；
3.取水许可的批准文件；
4.取水工程（设施）的地形图及相关竣工图（取水工程（设施）平面布置图、取水工程（设施）管线布置图、取水设施配置图）；
5.取水工程（设施）的建设和试运行情况；
6.取水计量设施的计量认证情况（出具取水计量设施出厂合格证和强制鉴定合格标志）；
7.节水设施的建设和试运行情况；