·２６·２１例非停跳冠脉搭桥术的麻醉处理周咏华孙建良陆雅萍周煦燕袁孝忠俞丹红沈徐（嘉兴医学院附属嘉兴市第一医院麻醉科，浙江嘉兴３１４０００）【摘要】目的介绍非体外循环下不停跳冠脉搭桥术（ＯＰＣＡＢＧ）的麻醉处理。

方法择期ＯＰＣＡＢＧ患者２ｌ例，均采用全麻复合控制性降压麻醉。

以依托咪酯、咪唑安定、芬太尼、罗库溴铵诱导插管，瑞芬太尼和异丙酚泵注维持麻醉。

术中监测血流动力学各项指标．应用血管活性药物进行有效的心血管功能支持。

术后常规呼吸支持和异丙酚镇静。

结果２１例患者分别搭桥２～４支，全部患者麻醉手术经过均顺利，围术期无严重并发症发生，术后第１天均顺利拔管转入普通病房。

结论充分的术前准备和术前评估，严密的术中监测及良好的沟通，围术期维持心肌氧供需平衡和适当的麻醉深度，术后常规呼吸支持和监测是ＯＰＣＡＢＧ麻醉处理的关键。

【关键词】非体外循环下冠脉搭桥术；麻醉处理ＰｒａｅｔｉｅｕｌａｎｅｓｔｈｅＩｄａｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｏｆｆ—ｐｕｍｐｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇｉｎ２１ｅａｓｅｓＺＨＯＵＹｏｎｇｈｕａ，ＳＵＮＪｉａｎｌｉａｎｇ，ＬＵｒａｐｉｎｇ，ＺＨＯＵＸｕｙａｎ，ＹＵＡＮＸｉａｏｚｈｏｎｇ，ＹＵＤａｎｈｏｎｇ，ＳＨＥＮＸｕ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｔｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＦｉｒｓｔＨｏｓ—ｐｉｔａｌｏｆＪｉａｘｉｎｇＭｅｄｗａｌＣｏｌｌｅｇｅ，触垤３１４０００，Ｚｈｅｊｉａｎｇ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｔｒｏｄｕｃｅｐｒａｃｔｉｃａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｏｆｆ—ｐｕｍｐｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇ（ＯＰ－ＣＡＢＧ）．ＭｅｔｈｏｄｓＴｗｅｎｔｙ—ｏｎｅｐｍｉｅｍｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｓｅｌｅｃｔｉｖｅＯＰＣＡＢＧｒｅｃｅｉｖｅｄｅｔｏｍｉｄａｔｅ，ｍｉｄａｚｏｌａｍａｎｄｆｅｎｔａｎｙｌ—ｂａｓｅｄｇｅｎｅｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａａｎｄｉｎｄｕｃｅｄｌｏｗｐｒｅｓｓｕｒｅ．Ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎｗｅｒｅｆａｃｉｌｉｔａｔｅｄｗｉｔｈｒｏｅｕｒｏｒｉｕｍ．Ｇｅｎｅｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａｗａｓｍａｉｎｔａｉｎｅｄｗｉｔｈｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌａｎｄｐｒｏｐｏｆｏｌｉｎｆｕｓｉｎｇ．Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓｄａｔａｗａｓｍｏｎｉｔｏｒｅｄｄｕｒｉｎｇｔｈｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｃ鲫ｄｉｏＶａｓｃｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎｗａｓｓｕｐｐｏｒ－ｔｅｄｂｙｖａｓｏａｅｔｉｖｅａｇｅｎｔ．Ａｌｌｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｖｅｎｔｉｌａｔｅｄａｎｄｓｅｄａｔｅｄｐｏｓｔ—ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．ＲｅｓｕｌｔｓＡｌｌｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｎｔｔｈｒｏｕｇｈａｎｅｓｔｈｅｓｉａｓｍｏｏｔｌＩｌｙ．Ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｇｒａｆｔｓｗａｓ２－４ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｎｏｓｅｒｉｏｕｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｂａｐｐｅｎｅｄｐｅｒｉｓｕｒｇｉｃａｌｌｙ．Ａｌｌｔｈｅｐａ－ｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｅｘｔｕｂａｔｅｄａｎｄｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄｔｏｇｅｒｅｎａｌｗａｒｄｉｎｔｈｅｆｉｒｓｔｄａｙｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＡｄｅｑｕａｔｅｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎａｎｄｅ－ｖａｌｕａｔｉｏｎ，ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇａｎｄｇｏｏｄｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ，ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｄｅｐｔｈｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａａｎｄｍｙｏｃａｒｄｉｕｍｏｘｙｇｅｎｄｅｌｉｖｅｒｙ—ｃｏｎ—ｓｕｍｐｔｉｏｎｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ，ａｌｌｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｔｏｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｏｆｆ—ｐｕｍｐｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇ；Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａｍａｎａｇｅｍｅｎｔ近年来随着心脏外科向微创化发展，非体外循环下不停跳冠脉搭桥术（ＯＰＣＡＢＧ）越来越被关注¨Ｊ。

但是由于ＯＰＣＡＢＧ术中血流动力学波动大，故对麻醉提出了更高的要求。

现结合我院开展的ＯＰＣＡＢＧ术患者２ｌ例，将麻醉处理与管理报告如下。

１资料与方法１．１一般资料：２００５年１月至２００７年６月，嘉兴市第一医院共实施ＯＰＣＡＢＧ术２１例，其中男１８侧，女３例，平均年龄（６６４－８）岁，心功能Ｉ一Ⅳ级，射血分数（ＥＦ）＞４５％。

其中不稳定型心绞痛９例，稳定型心绞痛１２例，糖尿病７例，高血压１６例，ＡＳＡｍ～ＩＶ级，手术一般需搭２－４支。

１．２麻醉方法：所有患者术前晚口服地西泮５—７．５ｍｇ，维持联合切口【２１。

术前诊断有胃疝入者，麻醉应选择清醒气管插管全身麻醉，以防麻醉过程中病人出现呕口士而误吸。

手术中应注意仔细检查疝入胸腔的脏器有无破裂或器质性改变，同时探查胸腔和腹腔有无其他脏器的损伤”１。

回纳时应轻柔、缓慢，切忌粗暴、扭转。

如胃内允满食物町予以切爿：洗胃；膈肌边缘撕裂者，可将膈肌缝到肋问肌或环绕肋骨缝合固定。

术后常规放置胸腔闭式引流。

３．４创伤性膈疝易误诊，本组１例因“左肝外叶血管瘤”手术误伤胃和膈肌，由于只追求手术快，手术操作动作粗暴，关腹前不仔细检查有无副损伤，患者术后出现相应临床症状，也不能及时作出正确诊治，延误１０ｄ之久。

本组另１例年轻女性，反复出现腹痛、腹胀、便秘等不全梗阻症状１年，后因出现低位机械性肠梗阻，腹部平片示有多个气液平，但未包括膈肌。

行剖腹探查示：左侧膈疝，横结肠疝入胸腔。

术后追问病史，病人２年前曾有左前下胸刀刺伤病史。

总之，对胸腹部创伤患者要详细询问受伤情况，并进行全面的体格检查，根据ｘ线、ＣＴ和临床指征，早期确诊损伤器官并及时手术治疗，是挽救患者生命、提高治愈率的关键。

参考文献［１］孙玉鄂．膈疝／／黄孝迈，秦文翰，孙玉鄂，主编．现代胸外科学［Ｍ］．２版．北京：人民币医出版社，１９９７：６１１—６１６．［２］崔若恒．创伤性膈疝的诊断与治疗［Ｊ】．中华胸心血管外科杂志，１９９９，９（１）：６３．［３３陶曙，马圭．创伤性膈疝１４例诊疗体会［Ｊ】．现代医药卫生，２００５，２１（１９）：２６４４—２６４５．（收稿日期：２００８一０３—１０）（本文编辑：靳云凤）鉴鏖匡堂兰咝生ｊ月筮！！鲞筮！翅堡丝塑！丛堂！照。

监２堂：型：婴：坠！术前８一受体阻断剂和硝酸酯类药至术晨，术前３０ｍｉｎ肌注吗啡０．Ｉ～０．２ｒａｓ／ｋｇ，东蓖菪碱０．３ｎａｇ，入室时患者安静，立即给予面罩吸氧，监测心电图（ＥＫＧ）及血氧饱和度（ＳｐＯ：），开放上肢静脉，局麻下行桡动脉穿刺测压及深静脉穿刺。

诱导前泵注小剂量硝酸甘油（０．１～０．３彬ｋｇ·ｍｉｎ）以增加冠脉血供，根据平均动脉压（ＭＡＰ）及时调整用量。

诱导用药为咪哒唑仑０．０３ｍｓ／ｋｇ，依托咪酯０．２ｍｓ／ｋｇ，芬太尼３～５ｐ．ｇ／ｋｇ，罗库溴铵０．６ｍｇ／ｋｇ，插管后接呼吸机，维持二氧化碳分压（ＰａＣＯ：）在４０一４５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。

术中以瑞芬太尼和异丙酚静脉泵注，持续或问断吸入低流量异氟醚，按时追加维库溴铵，维持适当的麻醉深度。

切皮，锯胸骨时加深麻醉。

乳内动脉分离完毕后给予肝素ｌ～１．５ｍｓ／ｋｇ，使ＡＣＴ达３５０ｓ以上。

术野血经自体血液回收机收集洗涤后回输。

术中监测有创血压、中心静脉压（ＣＶＰ）、心率（ＨＲ）、血细胞压积（Ｈｃｔ）、Ｓｐ０２、血气分析、体温及Ⅱ导联心电图。

根据患者血流动力学监测结果及手术步骤调整血管活性药物，维持恰当的血压（ＢＰ）及ＨＲ，以配合手术进行。

血管吻合完毕后用鱼精蛋白中和肝素。

术中通过输液加温及调节室温，维持患者体温在３６℃以上。

术毕ＩＣＵ继续呼吸机支持和异丙酚镇静。

２结果所有患者均在非体外循环不停跳下完成搭桥手术，血管通畅满意，麻醉过程平稳，嗣术期血流动力学平稳，无一例出现围术期心肌梗死或其他严重并发症。

平均手术时间（２０９４－４９）ｍｉｎ，麻醉时间（２３５４－４６）ｒａｉｎ，本组平均每例回收术野血（１３００±７４１）ｍｌ（６１９—３２２４ｍ１），相当于手术出血量，经洗涤后得浓缩红细胞（５２３４－２５３）ｍｌ（２５１～９９７ｍ１）均于术中或术后早期回输，平均每例补液量（２５７５±５２０）ＩＩｌｌ，浓缩红细胞（库血）（３３８±１０９）ｍｌ，血浆（４３６４－１６８）ｍｌ。

全部病例术后第１天均顺利拔管转入普通病房，痊愈ｄ｛院。

３讨论冠脉搭桥术的麻醉原则在于尽可能维持机体总供氧量及总耗氧量问的平衡【２Ｉ。

由于此类患者术前至少有１支以上冠脉堵塞，心肌血供受限，加之手术操作导致的血流动力学紊乱，进一步加剧了患者冠脉疵供的减少。

因此，ＯＰＣＡＢＧ术对麻醉医师围术期管理要求很高，作者有如下体会。

３．１充分的术前准备和术前评估是手术成功的首要条件。

本组２ｌ例患者均合并有不同程度的高皿压、糖尿病、慢性支气管炎等病史，心肺代偿功能较差，术前需将Ｊ（－２ｑ正到最佳状态，一般血雎控制在１６０／９５ｍｍＨｇ以下，血糖控制在８—１０ｍｍｏｌ／Ｌ，为手术麻醉创造良好的条件。

３．２维持心肌氧的供需平衡是ＯＰＣＡＢＧ术麻醉处理的关键。

由于此类患者术前增加氧供的潜力已有限，故同术期应以降低氧耗为主。

首先应避免加重氧耗的因素。

诱导及维持宜选用对循环抑制较轻的药物，切皮及锯胸骨前应及时加深麻醉，避免此操作引起的血压上升和心率增快。

如果麻醉受到限制，则用血管扩张药及Ｂ一受体阻断剂控制。

在诱导开始即小剂量泵注硝酸甘油可防止冠脉痉挛，增加冠脉氧供。

由于手术器械的改进·２７·和术者手术技巧的提高，术中心率只要不超过１００冼／ｒｎｉｎ，不必严格控制＂Ｊ，若心率过快，可用艾司洛尔ｌＯ～２０ｎａｇ／次静注，可重复使用。

维持ＢＰ、ＨＲ稳定不仅可保证麻醉和手术的安全性，且可减少术后心肌梗死及再梗死的发生率。

临床上可以用ＭＡＰ／ＨＲ来判断预后。

一般认为，ＭＡＰ／ＨＲＩ＞Ｉ，围术期经过较平顺，此值较小，预后较差。

至于正性肌力药物，因其町增加心肌耗氧量，故应严格掌握其适应证。

对ＭＡＰ持续偏低而ＣＶＰ较高者，用多巴酚丁胺以改善心功能。

术后常规用呼吸机支持６～８ｈ，同时异丙酚５—１０ｍｌ／持续泵入可降低应激反应，防止术后高血压和心肌缺血。

对有心电图提示ｓＴ压低和术后ＨＲ＞１００移（／ｍｉｎ的患者，应尽早恢复使用Ｂ一受体阻断剂ＨＪ。

３．３麻醉管理的另一重要方面是如何纠正和预防手术操作导致的血流动力学改变。

因而手术医生和麻醉医师应及时交流，预见性地维持循环功能的稳定＂１。

在暴露回旋支和后降支或右冠状动脉时，搬动心脏的角度较大，心脏处于非生理位置时，右室处于褶铍状态，而右室壁较薄，搬动时更易受到挤压，引起右心回流障碍及右室泵功能失调，所以在暴露后降支时采取头低１００～２００体位，暴露回旋支时使病人向右侧倾斜，不仅有利于暴露血管，同时还能增加回心血量，必要时新福林４０～６０｜Ｌｇ／次静脉滴注以提升血压。