中医药 健康指导
经络保健 运动保健 注意事项
访视日期
年
月
日
责任指导医师签名：
注：本表一式二份，一份交被随访孕产妇，一份留存居民个人健康档案。
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编号：□□□-□□□□□
孕产妇中医药健康管理随访指导记录表
姓名： 性别： 出生年月： 现住址： 乡（镇） 村（社区） 组（街道）号
症状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10 多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 ： . □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 神态 1.意识清楚 2.昏迷 1.红润 2.萎黄 3.其他 3.晦暗 4：其他 3.歪斜 4.齿痕 3.滑苔 4.无苔 . . 5.其他： 5.其他： □ □ . □ . □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
查体
面色 舌质 舌苔 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质
1.未见异常 2.瘀点 1.未见异常 2.黄腻 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 2.倾向是 2.倾向是 2.倾向是 2.倾向是 2.倾向是 2.倾向是 2.倾向是 2.倾向是 2.倾向是
特秉质 饮食保健 穴位保健