项目监理机构签收人（签字）： ⅩⅩⅩ 年 月 日
本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔和被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。
归档编号：B5-5
辽统监表A-7
工程索赔意向通知书
工程名称：ⅩⅩⅩⅩⅩⅩ工程第（ ）号
施工单位
监理单位
致（项目监理机构）
按合同约定本工程的制冷机组由建设单位负责订货，因制冷机组未按约定时间运至现场，
造成临时租用仅限于吊装制冷机组的汽车闲置，因而使我方受到直接经济损失。
现对以上事项提出索赔
索赔单位负责人（签字）： ⅩⅩⅩ 年 月 日