附件：
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基姓名性别出生年月籍贯本
情身份证扶贫办等部门核
况
号码发相关证件号码
家庭详细通讯地址
通讯
信息邮政编码家长手机号码
姓名
与学生
工作（学习）单位职业
年收入
年龄健康状况
家
关系（元）
庭
成
员
情
况
影响家庭人均年收入元。

家庭家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

状况
家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

有关
其他情况：。

信息
建档立卡贫困家庭学生：□；最低生活保障家庭学生：□；
特殊特困供养学生：□；孤儿：□；烈士子女：□；
群体家庭经济困难残疾学生：□；残疾人子女：□
类型
高校：□助学金□国家励志奖学金
中职：□助学金□免学费
申请高中：□助学金□免学费
资助义教：□寄宿生生活补助□非寄宿生生活补助
项目学前：□入园资助金
个
承诺内容：
人
承
诺学生本人
( 或监护人 )
签字
请本人或法定监护人在此栏亲笔书写“ 本人承诺以上所填写资料真实，
如有虚假，愿承担相应责任。

”。