附件
基本医疗保险个人账户资金余额划转
个人申请表
填表说明：
1. 此表由跨省异地安置退休人员和跨省异地工作（居住）1年以上参保人员填写。

跨省异地安置退休人员，须同时提供本人户籍证明原件和复印件（原件核验后退回），跨省异地工作（居住）1年以上的参保人员，备案起止时间以社会保险信息管理系统记录为准。

2. 参保人员提出申请后在有效异地就医备案期限内，每年2月底前社会保险经办机构将其上年度个人账户资金余额划转给个人。

3. 银行账户首选社会保障卡金融账户，未制发社会保障卡的，暂提供本人其他银行账户。

银行账户信息有变更的，需提交书面变更申请。

4. 个人帐户资金余额划转后，社保局原则上不再受理参保人员异地门（急）诊就医医疗费用报销申请。