丧葬补助金
鉴定费 辅助器具费
其它
供养亲属待遇
姓名
性别
身份ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ号
供养关系
待遇（元/月）
工伤职工或 近亲属填写 申请人签 参保地经办机 字： 构：
初审：
复核：
审批：
（章） 年
月日
设区市经 办机构：
初审：
复核：
审批：
（章） 年
月日
年
月
日
省 级初 审复 核审 批
（章） 年
月日
工伤保险基金先行支付申请表（表9-7）
单位名称：
申请人姓名 个人编号 联系人姓名 家庭住址 工伤发生日期 鉴定书编号
申请日期 姓名
联系电话 ①
认定书 编号 伤残级别
单位编 号：
公民身份号码
性别
出生日期
②
邮政编码 停工留薪期起
止日期
鉴定日期
护理等级
工伤（亡）待遇（元）
医疗费 伤残津贴 生活护理费
一次性伤残补助金 一次性工亡补助金