服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他名称
数量
名称
数量
条件设施
通讯方式
固定电话
消防
设施
设备
名称
手机
数量
供电方式：
污水、污物、粪便处理方案：
上下水道：
其它
资金来源□自筹□捐资□拨款□其它
投资方式□私营□合营□其它
投资总额（万元）
注册资金（万元）
投资预算
项目
金额
医疗机构设置可行性研究报告
申请单位（人）（章）
组建负责人（章）
申请设置医疗机构名称
地址
填表日期年月日
申请单位或个人基本情况
申请单位
名称
申请个人
姓名性别□男□女
地址
出生年月毕业院校
法定代表人
专业职称
身份证号
身份证号
拟设医疗机构所在地
社会及卫生、流行病学调查
注：门诊部以上类别的医疗机构填写，其它医疗机构省略。
所在地区的人口、经济和社会发展等概况
所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率
所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求
拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析
拟设医疗机构简况
机构概况
拟用名称
具体地址
诊疗科目
服务时间
服务区域
半径
区域内其它医疗机构
床位编制
服务功能：□医疗□预防□保健□康复□社区□科研□其他