院感质控记录手册填写讲明
1、为了全面落实卫生部《医院感染治理方法》和我院医院感染治理实
施细则，加强医院感染治理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。

2、本手册由临床科室医院感染治理小组监控大夫负责填写或由科主任
指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染治理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。

4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，
于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。

5、关于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，
以统计本科室的感染病例。

6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。

7、抗菌药物使用情况每月调查一次，关于所有出院病历的使用情况认真填写。

8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。

9、关于在自查、院方检查和上级部门考核中发觉的问题，各科院感治
理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。

10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。

11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。

12、每年末按要求进行本科室感染治理工作总结，对下一年工作进行规划。

目录
1、医院感染治理体系和框架图
2、本科治理小组成员名单及分工
3、院感治理小组工作职责
4、院感监控医师职责
5、院感监控护士职责
6、医院感染及传染病质控治理考核标准
7、医院感染治理年度工作打算
8、第一季度
1)医院感染培训记录
2)医院感染监控自查记录（1、2、3）
3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）
4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析
5)第一季度医院感染病例登记
6)第一季度医院感染因素分析及操纵对策
7)第一季度监测结果汇总登记表
8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录
9、第二季度（同上）
10、第三季度（同上）
11、第四季度（同上）
12、科内院感年度工作总结
院内感染质量治理办公室
为了规范医院院内感染质量治理，操纵院内感染发生，特成立院内感染质量操纵治理办公室。

1、各科室设立医院感染治理小组，由科主任、护士长、质控医师和质
控护士组成；医技科室医院感染治理小组由科主任和质控大夫组成。

2、依照医院感染治理办公室管辖范围不同，分成抗菌药物治理组、医
院感染病例监测组、消毒灭菌治理组、医疗废物治理组（微生物监测组、医院建筑设计方案审查组）等。

院内感染质控办公室成员：
组长：张绍兵
副组长：马永会张昌明
组员：马永甫张昌明路明雷李德明
常玉敏叶耀霞周清华
各科室质控小组成员：
内科：张金丽马永甫
外科：沈彩霞路明雷
综合科：李鹏娥 袁 鑫
产 房：王 彬
手术室：刘 娥
供应室：刘 娥
门 诊：马永科 王 静 陈 杰
冷集中心卫生院院感办
2012年1月
冷集中心卫生院
院内感染治理体系框架图
科感染治理小组成员及分工
科室医院感染治理小组职责
一、负责本科室医院感染治理的各项工作，依照本科室医院感染的特
点，制定治理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科
室医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染治理部门，并积极协助调查；
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况；
四、组织本科室预防、操纵医院感染知识的培训；
五、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，做好个人防护；
六、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境
卫生学监测，做好登记，并上报医院感染治理科。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；
八、按时参加医院组织召开的医院感染治理会议、培训等。

科室医院感染监控医师职责
一、在科主任领导下及医院感染治理科人员指导下进行工作。

二、负责本科室医院感染疾病的监控工作及资料收集上报。

三、按照医院感染诊断标准，经常了解病人的病情变化。

怀疑有院内
感染发生时，督促经治医师及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素；
四、及时向医院感染治理科报告感染病例，督促经治大夫填报好医院
感染病例报告卡。

科室漏报率≤10％；
五、发觉院内感染暴发流行时，及时向科主任及医院感染治理科报告。

积极协助专职人员进行流行病学调查，提出有效的操纵措施并积极投入操纵工作；
六、协助感染治理科专职人员对本科室医师无菌技术进行考核和医院
感染治理制度的检查。

定期分析科室院内感染监控情况，并向科主任汇报；
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，依照病原学检验及药敏
试验结果对感染病人合理用药。

科室医院感染监控护士职责
一、在科主任、护士长领导下和医院感染治理科专职人员业务指导下
进行工作；
二、监督检查本科室预防医院感染治理制度的落实情况。

按时完成本
科室预防医院感染的各项监测、登记工作。

做到记录完整、准确。

三、对疑有医院感染者督促有关医护人员留取标本送检验科做病原学
检查。

确诊为院内感染的病例，于24小时内及时上报医院感染治理操纵办公室。

四、熟悉掌握消毒隔离知识。

关于发生的院内感染病例，指导并监督
本科护理人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成院内感染流行
五、发生院内感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提
出有效操纵措施并积极投入操纵工作；
六、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合
格者予以反馈；
七、配合护士长执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度；
八、负责本科室医院感染知识和健康知识的指导和宣教工作。

科室院感治理质量考核评分标准
受检科室：时刻：总分：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐，每则
天进行空气消毒；无菌物品及非无菌物品
分区存放、标识清晰；无菌包干燥、外观
清洁，标识清晰，分类放置，超过一周重
新灭菌。

2.无菌纱布、棉球、棉签、无菌敷料罐等一
经打开在24小时内使用，在容器或包装外
注明开启时刻，每天更换并灭菌。

消毒液
棉球现用现泡。

3.诊疗所用的医疗器械、物品必须一人一用
一灭菌。

耐高温高压的器械物品必须进行高压灭菌，不可进行戊二醛浸泡灭菌。

4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得
超过2小时；无菌药液开启24
注明开启时刻
5.整瓶酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打
开在7天内使用，注明开启时刻，瓶盖严
密。

做治疗时用的酒精、碘酒（碘伏）瓶
应密闭保存每日更换。

所有盛装消毒液或
无菌物品的容器每周灭菌2次。

6.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽和口
罩，所有操作前必须洗手戴口罩。