跌倒/坠床不良事件上报表
科室： 上报人：口头上报时间:
住院号： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 护理级别：
医疗诊断：
患者发生：□跌倒 □坠床
发生前患者活动能力：□完全独立 □部分依赖 □完全依赖
主要照顾者： □家属 □护工 □无陪护 □其它
事件发生前跌倒/坠床评分:分是否对患者/家属防跌倒/坠床告知: □是 □否
□同意科室和片区护士长意见
追加意见：
参加人员签名:
记录者： 日期：
备注：此表完成后原件护理部保留，复印件返回科室保留
□三级：骨折、脏器或颅脑损伤，需手术、固定等医疗处置、或者永久性残疾、功能丧失或死亡
应急处置：□无 □涂药 □包扎/缝合 □影像学检查 □石膏固定 □牵引 □手术 □其它
科室对事件分析及整改意见（请用鱼骨图分析，另附纸5个工作日内交片区护士长）
1.事件分级:□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
2.主要原因：□无陪护 □疾病因素 □药物因素 □生理心理年龄因素 □环境设施因素
□评估不足 □宣教不到位 □措施未落实□制度执行力不够□督导力度不够
□缺少风险管理培训 □护理人力不足，未协助患者大小便
3.主要措施：□床头警示 □留陪护/家属参与□反复宣教告知□转变体位“三个半分钟”宣教□风险患者重点交接/巡视 □保护性约束□协助大小便
□加强护士安全风险培训□安全环境（床栏地面干燥，适当照明、通道无人: 职称: 层级:
发生地点：□床边 □病室内 □卫生间 □楼道内 □病区外 □其它
跌（坠）倒后生命体征：TPRBP意识状态
造成伤情认定： □无伤害 □有（如有伤害，请详细填写以下内容）
□一级：皮肤擦伤，不需要包扎缝合等特殊处理，可自愈
□二级：血肿或撕裂伤，需要冰敷、包扎缝合等医疗处置
病区护士长签字（手签）： 日期：
片区护士长审核分析意见（对Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ级事件审核分析）
事件等级确认□是□否_________
原因分析是否合理: □是 □否
整改措施是否合理: □是 □否
审核意见：□同意科室意见
追加意见：
片区护士长： 日期：
护理部质量安全会议审核分析意见
（对Ⅰ级 Ⅱ级事件审核分析）
审核意见：