株洲市一医院
腰大池持续外引流手术同意书
患者姓名：住院号：
入院日期：20 年月日，现住外十床
目前诊断：
由于疾病诊治需要，现需行腰大池持续外引流术，术中术后有可能出现以下情况：
1. 患者在操作进行过程中，发生呼吸心跳停止等危险；
2. 由于颅内压高而导致脑疝发生，危及生命；
3. 术后头痛、头昏及恶心呕吐等不适；
4．术后穿刺点疼痛、腰痛、腿痛；
5．穿刺部位蛛网膜下腔出血及局部血肿；
6．穿刺部位感染，脑脊液漏，伤口愈合不佳或不能愈合；
7．因骨质增生等解剖异常情况导致穿刺失败；
8．多次腰穿不成功，手术停止
9．皮下积液消退不明显或是拔管后皮下积液复发；
10.穿刺引流管折断、需行椎管内异物取出手术
11.引流管不畅堵管，打折，被迫拔除。

必要时行脑室分流术。

12.其它意外情况。

对于以上可能发生的不良后果，已由医师向患者及亲属详细说明，如同意作腰刺手术，请予签字。

病人或家属意见：签名：与患者关系：
谈话医师:
2010年月日。