第二章疾病的分布Distribution of Disease疾病分布是指疾病在不同人群、不同时间、不同地区的存在状态及其发生、发展规律，主要描述疾病发病、患病和死亡的群体现象。
了解疾病的分布特点是人类认识疾病的基础和起点，是描述性研究的主要内容，也是分析性研究的基础。
通过现场调查和相关资料分析，全面、系统地描述疾病在不同时间、不同地区和不同人群中的频率及其分布特征，以探索疾病的流行规律及其影响因素，为形成病因假设及探索病因提供基础数据，为临床医学和卫生服务需求提供重要信息，为制订和评价防制疾病及促进健康的策略和措施提供科学依据。
【案例】手足口病(hand-foot-mouth disease, HFMD)是由多种人肠道病毒引起的一种儿童常见传染病,是一种具有高度传染性的发疹性感染病,如无严重并发症,病情温和、病程自限,预后良好,隐性感染者、病人为HFMD的主要传染源。
HFMD由肠道病毒71型(enterovirus 71,EV71)和柯萨奇病毒A4、A5、A8、A10、A16、B3、B7等引起,其中以EV71和柯萨奇病毒A组16型(coxsackievirus A16,CoxA16)为主要病原体,两者均属小RNA病毒科肠道病毒属成员。
HFMD以发热和手、足、口腔等部位出现皮疹或疱疹为主要特征,传染性强,传播途径复杂,可在短时间内造成大规模流行。
2008年3~5月,安徽省阜阳市发生了HFMD暴发疫情,共报告6 882例病例,发病率为82/10万。
张进等通过对2010年“中国疾病监测信息报告管理系统”报告的HFMD病例和安徽省开展的HFMD病原学监测结果进行分析,得到了安徽省自2008年出现HFMD暴发疫情以来,HFMD在安徽省2010年的流行特征,结果如下：1疫情概况2010年安徽省共报告HFMD85155例,较2009年报告病例数增加50.20%,2010年全省报告发病率138.89/10万,略高于全国平均发病水平(132.96/10万),其中重症病例615例,占报告病例总数的0.72%;报告死亡病例22例,病死率为0.03%,重症病例病死率为3.58%。
2地区分布安徽省17个市的所有县区均有HFMD病例报告。
病例主要集中在沿淮淮北和江淮之间部分地区,沿江江南地区报告病例数相对较少。
全省报告病例数前5位的市分别是阜阳市(19 906例)、合肥市(9 589例)、六安市(6 813例)、滁州市(6 704例)和蚌埠市(6 022例),这5个市HFMD报告发病数占总报告发病数的57.58%;从报告发病率来看,铜陵市最高,居前5位的依次为铜陵市(398.24/10万)、马鞍山市(262.23/10万)、阜阳市(235.35/10万)、合肥市(205.60/10万)和蚌埠市(176.27/10万),见图1、2。
报告重症病例主要分布在合肥市(212例)、六安市(139例)、滁州市(94例),占报告重症病例总数的72.36%。
重症病例分布呈现出一定的县(区)聚集性,主要分布在六安市的寿县、霍邱县、舒城县;合肥市蜀山区、长丰县、肥东县、肥西县;滁州市的明光市。
上述县区大都地理位置相邻,且都位于安徽省的江淮分水岭地区。
通过对填报有详细现住址信息(具体到自然村)的HFMD病例进行分析,共计40 802张报告卡,占总报告卡的47.91%。
发现每村1例HFMD 病例的自然村占自然村总数的92.35%,说明绝大多数自然村只有1例病例,提示安徽省HFMD 疫情呈现点多面广的分布。
图1 安徽省2010年HFMD报告发病数地区分布图图2 2010年安徽省HFMD报告发病率地区分布图3时间分布2010年安徽省HFMD全年均有发病,从3月开始,发病数快速上升,发病高峰集中在4~6月,进入7月后,报告病例数出现下降趋势(图3);重症病例的发病时间主要集中在5~7月,与HFMD发病趋势一致,5~7月共报告重症病例369例,占重症病例总数的60.00%;死亡病例发病时间主要集中在5~7月,与重症病例和HFMD 发病趋势一致,期间共报告死亡病例15例,占死亡病例总数的68.18%。
图3 2010年安徽省HFMD发病时间分布4年龄与性别分布报告病例中男性54 768例,女性30 387例,男女性别比为1.80∶1;男性总发病率173.75/10万,明显高于女性( 102.01/10万)(χ2=5 682.81,P<0.001)。
报告病例以5岁以下儿童为主,共报告77 769例,占发病总数的91.33%,其中4岁以下儿童70 384例,占发病总数的82.65%;从发病率来看,各年龄组报告发病率与2008、2009年基本一致,其中2岁组报告发病率最高,为3 116.64/10万。
重症病例中男性427例,女性188例,男女性别比为2.27∶1,与普通轻症病例相比,性别差异有统计学意义(χ2=7.04,P=0.008);死亡病例中男性16例,女性6例,男女性别比2.67∶1。
重症和死亡病例均以4岁以下儿童为主,分别占重症和死亡病例的88.62%和86.36%,重症和死亡病例的年龄中位数分别为1.9岁和2岁。
5职业分布HFMD病例的职业分布以散居儿童为主,共报告67 961例(79.83%),其次为幼托儿童,共报告14 802例(17.38%)。
6实验室检测结果2010年安徽省通过开展HFMD的病原学监测,共检出肠道病毒核酸阳性标本2 211份。
经分型检验,以EV71为主,共计1 169份,占阳性标本的52.9%;CoxA16阳性688份,占31.1%;其他肠道病毒354份,占16.0%,见表1。
通过2年的连续监测发现,HFMD的主要致病病原体型别随着时间的推移发生变化,从2009年3月起,EV71所占阳性样本的比例逐月上升,5月略有下降,7月份以后逐月下降,此时CoxA16所占比例开始上升;2010年1~2月EV71所占比例较高,3月份所占比例较低,随后又有所上升,而CoxA16所占比例开始下降,但EV71所占比例一直维持在较高水平(图4)。
安徽省不同地域之间,HFMD病原构成存在差异。
分地域对安徽省2010年HFMD病原学监测结果分析显示,病原分布从沿淮淮北、江淮之间到沿江江南,EV71所占阳性样本的比重逐渐下降,CoxA16所占比重在逐渐升高,其中沿淮淮北、江淮之间以EV71为主,沿江江南以CoxA16为主,见表1。
2010年615例重症病例中,实验室诊断441例,其中EV71阳性400例,占实验室诊断重症病例的90.70%;22例死亡病例中,实验室诊断13例,均为EV71感染。
表1 安徽省2010年分流域HFMD病原学监测结果图4 2009-2010年安徽省HFMD监测病原型别构成图【问题的提出】一、案例应用了哪些频率测量指标？其定义是什么？各有什么用途？案例中描述手足口病疫情总体概况时，用了发病率，描述重症病例时用了构成比，描述死亡病例和重症病例死亡病例时用了病死率；描述地区分布、时间分布等时用了构成比和发病率。
疾病频率测量指标包括：率与比、发病频率测量指标、患病频率测量指标、死亡及生存频率测量指标和疾病负担指标。
(一)比、比例与率1、比(ratio)：两个变量的数值之比。
比=甲指标／乙指标。
2、比例(proportion)：某一事物内部各组成部分所占的比重或分布。
常以百分比(percentage)表示。
构成比=某个组成部分的数量／各组成部分数量之和。
3、率(rate)：某种事物发生的频率或强度。
率=某事物实际发生的例数／可能发生该事物的总数×K。
（二）发病频率测量指标1、发病率(incidence rate)：是指一定期间内，一定范围人群中某病新发生病例出现的频率。
计算公式为：发病率= 某年(期)某人群中某病新病例数／同年(期)暴露人口数×K发病率是疾病流行强度的指标，反映疾病对人群健康影响的程度，通过对发病率的比较，可了解疾病流行特征，探讨发病因素，提出病因假说，且可评价预防措施效果。
计算发病率时，要考虑以下几个因素：(1)新发病例数:观察期间内的新发病例数作为发病率计算公式的分子，若观察期间内一个人多次发病，则应计为多个新发病例数。
对难以确定发病时间的一些疾病可将初次诊断的时间作为发病时间，如恶性肿瘤等；(2)暴露人口数:危险人群或受危人群，须同时符合两个条件：①观察时间内观察地区人群；②有可能发生观察的疾病。
暴露人口不应包括正在患病、曾经患病或因免疫而不会患病的人。
一般情况下使用年中人口数来代替暴露人口数；(3)观察时间:一般情况下发病率常以年为单位计算。
2、罹患率（attack rate）：性质上与发病率相近。
指某一局限范围、短时间内疾病的发生频率，观察时间以日、周、旬、月为单位。
计算公式为：罹患率= 观察期间某病新病例数／同期暴露人口数×K罹患率反映局部地区疾病的暴发，如食物中毒或传染病的暴发，可精确测量人群发病概率。
3、续发率(secondary attack rate，SAR)：也称二代发病率，指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病人数占所有易感接触者总数的百分比。
计算公式为：续发率＝易感接触者中续发人数／易感接触者总数×100%第一个病例出现后，在该病最短和最长潜伏期之间出现的病例称续发病例，也称二代病例。
应注意在计算续发率时，应将原发病例从分子及分母中去除。
在同一家庭中来自家庭外感染、短于最短潜伏期或长于最长潜伏期者均不应计入续发病例。
续续发率可用于比较传染病传染力的强弱，分析传染病的流行因素，包括不同因素对传染病传播的影响(如年龄、性别、家庭中儿童数、家庭人口数等)，以及评价卫生防疫措施的效果。
（三）患病频率测量指标1、患病率(prevalence rate)：也称现患率，是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例。
按观察时间的不同可分为时点患病率和期间患病率，时点患病率的时间一般不超过一个月，而期间患病率所指的是特定的一段时间。
计算公式为：时点患病率=某一时点内某人群中某病新旧病例数／该时点人口数×K期间患病率=某观察期间某人群中某病新旧病例数／同期平均人口数×K患病率对急性病无应用价值，适用于病程长的慢性病：可评价人群的健康状况，为医疗设施规划、医疗质量评估及医疗经费投入提供科学依据。
影响患病率的原因有很多，包括：①升高的主要因素：新病例增加（即发病率增高）；治疗水平提高，患者免于死亡，但未痊愈，病程延长；未治愈者的寿命延长；病例迁入；健康者迁出；易感者迁入；诊断水平提高；报告率提高。
②降低的主要因素：新病例减少（发病率下降）；病死率增高；病程缩短；治愈率提高；健康者迁入；病例迁出。