《药品经营许可证》验收申请表
填报须知：
1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送大亚湾区食品药品监管局窗口。

2.请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2013年修订）》和验收程序填报。

所有
材料一式两份，分别装订成册。

（其中一份将退回申办人）
3.材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或
一年内不受理申报或者撤销许可证。

签名处均由本人签字填写，并加盖指模。

4.表格中所提及的面积，均指实际使用面积；地址需详细准确。

5.企业负责人、质量负责人联系电话有变更的，请及时向市食品药品监管局备案以方便收
取监管信息。

否则自行承担有关法律责任。

6. 验收阶段药学技术人员有变动的，请补充变动人员的《拟办药品零售企业药学技术人
员情况》。

7. 保证申明由申办人签名。

申报者为单位的，由法定代表人授权的经办人签名，并加盖
单位红色原始印章。

8.字迹必须工整、图示应当清晰准确、材料应当整洁有序。

9.所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章（申请人为个体的，可使用申请人的指模代替）。

保证申明
本人（本单位）所报零售药店验收申请材料真实准确。

如有不实，我本人/企业愿承担所有法律责任。

申请者签名（盖章）：
年月日
企业提交材料目录
注：请企业按目录顺序整理好材料
拟办药品零售企业基本情况表
拟办药品零售企业药学技术人员情况表
本人签名：年月日。