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《药品经营许可证申请表》(零售)

10
申报材料真实性的自我保证声明;
11
药学人员在职在岗书面保证声明;
12
企业提交材料目录;
注:本表不够,可复印续。
7
企业质量管理文件及主要设施、设备目录;
8
按《药品经营质量管理规范》要求制定具有保证所经营药品质量的管理制度(所需制度目录详见《广东省开办药品零售企业验收实施标准(试行)》第29、30项要求);
9
企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的自我保证声明;
平方米
仓库面积
平方米
经 营 范 围
经 营 类 别
□处方药 □甲类非处方药 □乙类非处方药
经营处方药的具体经营范围:
□中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素制剂
□生物制品(预防性生物制品除外) □生化药品
注:经营中药材、中药饮片必须配备1名中药师(驻店中药师)或中药调剂员
设 备 设 施
□空调() □冰箱() □电脑() □温湿度计()
《药品经营许可证》
(零售)



申请企业名称:
注册地址:
邮政编码:Leabharlann 联系人:联系电话/传真电话:
填表日期 : 年 月 日
广东省和平县食品药品监督管理局制
申 办 人
委托代理人
联 系 人
电 话
传真电话
企 业 名 称
是否具有法人资格
□是 □否
法定代表人
注册地址
仓库地址
邮政编码
经营方式
□零售□零售(连锁)
营 业 面 积
企业提交材料目录
企业名称:
序号
材料名称
有关说明
1
书面验收申请;
2
《河源市药品零售企业筹建核准通知书》复印件;
3
《药品经营许可证申请表》(零售);
4
企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员个人简历,身份证明、学历证明、健康证明、执业资格或职称证明原件及复印件;
5
企业从业人员情况表;
6
拟经营药品的范围;
□计量器具()□防虫、防鼠、防霉变等设备() □验收、养护设备()□拆零工具及药袋() □排气扇() □玻璃门或风帘()
□中药饮片调剂工具() □灭火器()其它设施设备:
注:()括号内填数量
姓 名
学 历
职 称
从 业 岗 位
法 定 代 表 人
企 业 负 责 人
质 量 负 责 人
质 量 管 理 员
其它从业人员情况
姓 名
学 历
职 称
从 业 岗 位
河源市食品药品监督管理局:
本申办人取得《河源市药品零售企业筹建核准通知书》后,按照《药品经营许可证管理办法》和相关的开办药品零售企业验收实施标准,已经完成筹建,现提出验收申请。
申办人签名: 年 月 日
委托代理人签名:
年 月 日
注:委托代理人办理时,必须提供申办人出具的委托书,委托代理人必须是本企业人员。
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