辨太阳病脉证并治法中第32条：太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。

一、四两葛根三两麻，枣枚十二效堪嘉；桂甘芍二姜三两，无汗憎风下利夸。

二、1、这是伤寒表实、经输不利之证。

2、要与太阳中风、经输不利相区分：即第15条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂权加葛根汤主之”。

三、关于葛根1、葛根性凉，味甘、辛；解表退热，生津，透疹，升阳止泻；主治外感发热头痛，高血压颈项强痛，消渴，麻疹不透。

2、本方中葛根既能升阳解肌发表，又能生津液、濡筋脉。

三、为何不用麻黄汤加葛根既是伤寒表实，应可用麻黄汤发汗。

但由于下原因，不可用之：1、本证既要发汗散寒，又要滋濡经脉。

2、麻黄汤与葛根均能发汗，但麻黄汤发汗力强。

如用麻黄汤加葛根，巩怕汗出太多。

3、如汗出太多，则达不到滋濡经脉、缓和筋脉拘挛的目的。

4、用葛根汤（其实就是在桂枝汤的基础上加麻黄、葛根），既可以发汗散寒，又不致大汗伤津，且能缓和筋脉之急。

第33条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

第34条：太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

第37条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

”因为重在太阳经证，故用麻黄汤。

一、此三条为太阳经表证与阳明经表证的合证。

1、太阳经表证即太阳病的特证，前已述，如恶寒发热、头项强痛等。

2、阳明经表证的特征：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。

”3、太阳与阳明合病，表邪不解，有两种情况：重在阳明和重在太阳。

（1）重在阳明：第33条、第34条两经的阳气抗邪于表，不能内顾于里，造成里气不和，升降失常，会出现三种情况：或下利；或呕吐；或吐利并见。

由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，故而出现自发的下利或呕吐等证候。

呕利系表里不和所致，治疗上应以解外为首要：外邪得解，里气自和；升降复常，吐利亦止。

注：有的人一感外邪就吐利不止，现在称之为“胃肠型感冒”。

（2）重在太阳：第37条喘：太阳邪盛，表气闭郁，肺失宣降，故见喘。

胸满：肺失宣降，肺气不利，故见胸满。

也可见大便不下，因肺与大肠相表里，肺失宣降，则影响大便的排泄。

便不能用下法，因只见胸满而非腹满，并非里实。

二、此三条同是太阳与阳明合病，但病变重心不同，遣方用药不同，不可混淆：1、重在太阳经表，以喘为主，用麻黄汤。

如第37条：本证主要病机是太阳之气被郁，由肺失宣降而喘致胸满，喘是主要原因。

因此用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。

2、重在阳明经表，以呕利为主，用葛根汤或葛根加半夏汤。

如第33、34条：（1）第33条：既要解表，又要治泄利。

葛根汤为阳明经证的正治之方，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利；同明葛根汤可解太阳表邪。

（2）第34条：既要解表，又要止呕。

呕吐是胃气不降，可加半夏和胃降逆以上呕。

三、1、关于半夏：性温，味辛，有毒；燥湿，化痰，止咳。

主治咳嗽痰多，支气管炎；外用鲜品治痈疮疖肿，无名肿毒，毒虫咬伤。

2、关于麻黄：性温，味辛，微苦；发汗散寒，宣肺平喘，利水消肿。

主治风寒感冒，胸闷喘咳，风水浮肿，支气管哮喘。

第35条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。

一、本证为里热夹表邪下利之病。

脉促者，不是促脉，而是数而脉促，即数脉（登平）1、表邪：从脉数可知。

数为热，说明人体阳气盛，有抗邪外达之势（同时说明表邪未能全部内陷），所以说有表邪。

2、里热：脉数为里有热。

3、下利：利遂不止。

应有大便粘秽、暴注下迫、下利肛热等证。

4、喘：表邪束肺，里热迫肺，故喘。

5、汗出：里热逼迫津液外越。

二、本证表邪少而里热多三、葛根黄连黄芩汤方：葛根半斤黄芩二两甘草二两黄连三两小结第32、33、34、35、49条：1、此三条均以葛根为主药。

2、葛根汤既可用于风寒在表、太阳经输不利、项背强几几之证，也可用于太阳、阳明合病，出现呕利或“面色缘缘正赤者”的症状时（见刘氏伤寒P65）。

葛根黄连黄芩汤则用于青里皆热的协热下利之证。

第36条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

一、麻黄汤主治太阳伤寒1、伤寒八证：头痛，发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘。

2、本条要与第三条合参：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

脉阴阳俱紧，要寸关尺三部俱紧，才能说是伤寒；否则为它证。

2、麻黄汤方：麻黄三两，桂枝二两，甘草一肉，可仁七十个。

麻黄、桂枝、甘草的比例为3：2：1.二、伤寒八证原因：1、诸痛：寒性凝滞、收引；寒邪袭表，营血运行不畅，经脉筋肉拘紧，故见诸痛。

2、恶风：寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤，故见恶寒。

3、无汗：寒主收引闭敛，可闭塞全身毛窍腠理，故无汗。

4、发热：卫阳之气被寒邪闭郁，不得宣泄，故见发热。

5、气喘：寒邪袭表，表闭则无汗；而肺合皮毛主表，表闭则影响肺气的宣发，故喘。

三、关于无汗而喘与肺热“汗出而喘”1、无汗而喘：无汗而喘是因果关系，因表闭无汗出，影响肺气的宣发，才气喘。

一旦汗出表解，肺气恢复宣降功能，喘自然就好。

2、表闭无汗而喘要与肺热的“汗出而喘”相区分。

第38条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。

设胸满胁痛者，与小柴胡汤。

脉但浮者，与麻黄汤。

总论：1、本条论述太阳伤寒日久的三种转变症：外邪已解可自好转者；有转为胸满胁痛少阳经证者；有伤寒表邪仍在者。

2、太阳伤寒日久有没有变化、怎样变化，要凭脉辨证。

一、外邪已解可自好转者：脉浮细而嗜卧者，外已解也。

1、表现：恶寒发热、头项强痛已无，仅见乏力而“嗜卧”；脉由太阳伤寒的浮紧转为浮细。

2、预后：外邪已解，虽略有不适，但不需服药，安心静养即可。

二、转为胸满胁痛少阳经证者：设胸满胁痛者，与小柴胡汤。

1、证状：胸满胁痛，反映少阳枢机不利，说明邪气已由表传入少阳之经。

2、治法：用小柴胡汤和解少阳，以利枢机。

三、伤寒表邪仍在者：脉但浮者，与麻黄汤1、表现：表证即恶寒发热、头身疼痛仍在，脉仍为浮紧。

2、治法：仍与小柴胡汤，但需谨慎。

第39条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

若脉微弱，汗出恶风者，不可服。

服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

一、本条论述如何治伤寒表实兼内热烦躁证。

不能将“中风”误为太阳中风证，在这里它是“恶寒”的互辞。

二、判为伤寒表实兼内热烦躁的理由：1、伤寒表实（即太阳伤寒）：脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，无汗。

2、内热烦躁：“不汗出而烦躁者”。

烦躁的原因：即不汗出。

不汗出是烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果。

因为汗出不来，寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心，故生烦躁。

注意：这里只是不汗出而烦躁，是邪在于表而兼有阳郁化热的证。

如果见口渴引饮等症，则是阳明里证。

三、治法：用大青龙汤1、歌诀：二两桂甘三两姜，膏如鸡子六麻黄；枣枚十二五十杏，无汗烦而且躁方。

2、理由：因邪在表而兼有阳郁化里热，故用大青龙发在表之邪以宣泄阳郁之热，则表可解而烦躁得去（不汗出是烦躁的原因，汗出则烦躁无）。

四、注意：1、不宜用麻黄汤：因麻黄汤只有散寒开闭之力，而不能清里解热。

2、要特别留心服药后控制发汗的多少。

3、脉浮弱又汗出恶风者，禁用。

因为脉浮弱而汗出恶风，是荣弱卫强或荣卫俱虚，不是荣卫俱实；如用大青龙汤则会导致过汗亡阳，阳气不能充达四肢，最终四肢厥逆，筋惕肉瞤。

第40条：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之本条在第39条的基础上，仍然论述伤寒表实内热烦躁的治疗，只不过已有变化（此前三句，登平按）：表寒部分化热，趋向于里，但未见烦渴引饮的白虎汤证。

而第39条是表寒郁闭较为突出，偏于外。

一、1、仍然有烦躁发热的表现。

2、由脉浮紧转为浮缓，由身痛转为身重且偶有减轻：是因为在表的寒邪随郁闭不伸的阳气化热、进退在表里之间所致。

要注意的是，虽化热，但并未入里，仍在表，只是一种趋势；因进退于表里之间，故见身重乍有轻时。

3、要跟少阴证区分：少阴证同样有身重烦躁，但还有脉微细、四肢厥逆、精神不振等之症。

二、1、第39条和第40条都是大青龙汤证，判断大青龙汤证的主要依据，是“烦躁”。

2、大青龙汤区别于它方，主要在于加石膏，而加石膏是针对烦躁的：石膏辛寒，既可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁。

第41条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

一、本条论述外寒兼内饮的证治。

也可用于仅有寒饮内停而证见咳喘者。

根据下一条，“干呕发热而咳”是主症，后边是或然症（登平按）二、症状辨析：伤寒表表不解，心下有水气，是对小青龙汤证外寒内饮病机的概括。

1、表不解：“发热”症代表了“表不解”，应该还有恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实的见证。

2、心下有水气：心下胃脘部原有寒饮之邪内停。

3、干呕：寒饮扰胃，胃气上逆，故干呕。

4、咳嗽：水寒射肺，肺失宣降，故咳嗽。

水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，因此有众多或见之证：5、渴：水饮不化，津液不滋，故渴（但不欲饮水）。

6、下利：水走大肠，清浊不分，故利。

7、噎：水寒滞气，气机失畅，故噎。

8、小便不利，少腹满：水饮内停，气化不利，故小便不利甚或少腹胀满。

9、喘：寒饮迫肺，肺气上逆，故喘。

从第5至第9,证候虽多，均是“水气”所致。

10、常伴有短气、憋闷、窒息之感，重者则咳逆倚息不得卧，更重者则咳喘时涕泪俱出，极重者甚至会因水气上冲而突然昏厥。

11、因属寒饮为病，故天气暖和时则病情缓解，天气寒冷时则发作加重。

三、治法：1、治以小青龙汤：外散表寒，内消寒饮，表里两治。

2、桂麻芍姜草辛三，夏味半升要记谙；表不解兮心下水，咳而发热句中探。

3、仲景治寒饮规律：张仲景在治疗肺胃寒饮时，常把干姜、细辛、五味子三药合用，对于寒饮咳喘有很好的效果。

干姜。

细辛可直接入肺，散水寒之邪；五味子也可入肺，收敛肺气之逆。

一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮，止咳定喘则十分得力。

四、内有寒饮而咳喘的临床表现，也是使用小青龙汤时的望诊依据：水色、水斑、水气。

1、水色：水寒郁遏阳气，则面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处出现青黯之色，谓之水色。

2、水斑：寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之水斑。

3、水气：水气停留于皮下，则见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之水气。

五、要注意小青龙汤证的痰的特点：小青龙汤证的咳喘系寒饮射肺所致，往往咳而多痰。

痰的特点有二。

1、咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水。

2、咳吐冷痰，痰色似蛋清样半透明，而且连续不断注意：这种痰不是燥痰或热痰胶粘难吐。

六、服药注意事项：1、因是辛散峻烈之剂，要求水煎分三次服。

2、年高体弱、婴幼儿童、特别是心肾功能虚衰的患者，慎服（恐拔肾气，伤阴动血）。