病案管理质量的控制标准病案室是专业科室，属于医疗业务副院长直接领导。

不同医院的病案部门的设置不同，其业务涵括：挂号、建立门诊病案、病案供应、整理、传送、编目、统计、质量控制、住院登记、化验检查报告的粘贴、缩影胶片制作、光盘病案扫描等。

根据不同医院的病案室设置，管理质量的控制点不同，下列为一些主要项目的参考标准：1.病案管理系统与制度（1）有严格的病案管理制度，如病案借阅制度、安全防火制度等。

（2）有岗位责任制度（工作描述）。

（3）病案集中统一管理或卫星型管理。

（4）一号病案编号系统。

（5）有病人姓名索引系统。

（6）有住院病案首页管理系统。

（7）有病案示踪管理系统。

2.挂号室（1）挂号准确率：≥90%。

（2）挂号信息（挂号证）传出时间≤10分钟。

3.门诊病案（1）门诊病案在架率（或者可以说明去向）：100%。

（2）门诊病案传送时间≤30分钟。

（3）门诊病案送出错误率≤0.3%。

（4）门诊病案当日回收率95%（因故不能回收的病案应能知道去向）。

（5）门诊病案归档正确率100%。

（6）门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%（医师写错号、错名且不能当即查明的应限制在≤1%）。

（7）门诊化验检查报告粘贴准确率100%。

（8）门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%（9）门诊病案借阅归还率：100%。

（10）门诊病人姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100% 4.住院病案（1）出院病案24小时回收率≥90%，48小时回收率100%。

（2）出院病案排序正确率≥95%。

（3）出院化验报告检查单正确粘贴率100%。

（4）出院病案装订正确率：100%。

（5）出院病案归档正确率：100%。

（6）疾病分类编码正确率：≥90%。

（7）手术操作编码正确率：≥90%。

5.统计（1）出入院报表24小时回收率：100%。

（2）病案统计工作计算机应用率：100%。

（3）各类医学统计报表准确率：100%。

病案内容质量控制（一）病案内容质量控目的基本点1.首页及表格记录的填写部分（1）书写字迹潦草。

（2）记录有不正确的涂改。

（3）首页及其他记录表格有漏填项目。

（4）病人姓名填写无法辨认。

（5）性别填写有误。

（6）首页病人家庭地址填写不详细。

（7）首页无联系人及联系方式。

（8）首页或其它表格记录中有任何漏填项目。

（9）首页或其他表格记录中有任何一项填写不全或填写错误。

（10）续页无页码、无病人姓名、无病案号。

（11）入、出院诊断填写不全。

（12）入、出院诊断填写错误。

（13）出院次要诊断中有重要遗漏。

（14）出院主要诊断选择错误。

（15）手术、操作名称错填。

（16）手术、操作名称填写不全。

（17）未按ICD-10的标准正确分类，编码有误。

（18）无主治医师签字或由住院医师代签。

（19）无副主任以上医师签字。

（20）药物过敏未填或填写错误。

（21）1b6Ag填写错误。

（22）HCV-Ab填写错误。

（23）HIV-Ab填写错误。

（24）血型填写错误。

（25）输血反应填写错误。

（26）输血品种填写错误。

（27）抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写。

（28）随诊、随诊期限未填或未按实际情况填写。

（29）麻醉方式、切口愈合填写错误或未填。

（30）诊断符合情况未按实际情况填写。

（31）转科未填、出院科别不准确。

（32）缺疫情报告记录。

（二）入院记录部分（33）缺入院记录。

（34）由实习医师代住院医师书写入院记录。

（35）主诉描述错误或欠准确。

（36）病史描述不清。

（37）与主要诊断有关的既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、婴幼儿喂养史和生长发育史记录有重要缺欠。

（38）查体记录不准确或遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征记录，专科检查记录内容有缺欠。

（39）辅助检查未记录或记录不完全或抄写不准确。

（40）缺入院诊断或入院诊断写错或不完整。

（41）入院记录书写格式不符合规范。

（42）第一年住院医师未按规定书写入院病历。

（43）入院记录未在24小时内完成。

（44）上级医师查房首次查房记录不及时、不具体、不完善。

（45）缺上级医师常规查房记录或记录不全。

（46）记录中未体现上级医师查房教学意识。

（47）对诊断疑难的疾病，缺副主任以上医师的查房记录。

（48）抢救记录中缺参加抢救的相应职称医师姓名。

（49）缺上级医师同意出院的记录。

（50）缺必要的辅助检查及报告单。

（51）辅助检查申请单、报告单项目填错。

（52）报告单、化验单粘贴不规范、或未按要求做标记。

（53）首次病程记录未在8小时内完成。

（54）首次病程记录缺鉴别诊断及诊断依据。

（55）首次病程记录某一部分书写不符合要求。

（56）诊疗计划不全面、不具体。

（57）重要病情变化、体征变化未记录或记录不全。

（58）病程记录中对病情变化缺分析判断或无具体处理意见。

（59）重要的治疗措施未记录或记录不全。

（60）病程记录中未反映治疗、药物使用的变化。

（61）操作未记录或记录不全。

（62）对危重患者、病重患者、病情稳定的患者未按规定要求记录。

（63）主治医师首次查房记录未在48小时内完成。

（64）接班医师未于接班后24小时内完成接班记录。

（65）转入科室医师在患者转入后未在24小时内完成转入记录。

（66）阶段小结未按月记录。

（67）抢救时间的记录未准确记录到分钟。

（68）抢救记录未在抢救后6小时内完成。

（69）缺告知患者病情记录。

（70）死亡病例讨论记录未在一周内完成。

（71）医嘱有涂改。

（72）医嘱的起始及停止时间未书写。

（73）医嘱下达时间不具体（应具体到分钟）。

（74）危重患者护理时间记录不具体（应具体到分钟）。

（75）特殊检查、特殊治疗同意书无患者及医师签字。

（76）死亡尸检记录无死者近亲家属签字。

（77）记录页不连贯，有缺页现象。

（78）病历记录中有实验室检查项目但无结果回报单。

（三）手术记录部分（79）缺手术记录。

（80）中等以上手术缺术前讨论。

（81）手术记录未在术后24小时内完成。

（82）术后首次病程记录未即时完成。

（83）无手术同意书。

（84）手术同意书无患者、家属及医师签字。

（85）缺麻醉同意书或患者及患者家属签名。

（86）缺手术前一天查看病人的病程记录。

（87）缺术前麻醉师查看病人病程记录或记录有缺欠。

（88）缺手术前术者查看病人的记录。

（89）缺麻醉记录单。

（90）手术记录内容有明显缺欠。

（91）手术记录缺手术者签名。

（92）无术后当即病程记录。

（93）术后当天病程记录有明显缺欠。

（94）缺术后连续3天病程记录或记录不全或记录内容有缺欠。

（95）缺术后3天内上级医师查看病人的记录。

（四）出院记录部分（96）缺出院（死亡）记录。

（97）出院（死亡）记录缺项或内容不全。

（98）出院记录格式不规范。

（99）出院记录缺入院时阳性体征及重要的阴性体征的记录。

（100）出院记录缺住院医师及主治医师签名。

（101）缺主要诊治经过记录。

（102）治疗经过不详细（无主要药物名称、剂量、用药途径、用药时间）。

（103）缺治疗效果及病情转归情况记录。

（104）缺出院医嘱。

（105）出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）。

（106）24小时内未按要求完成出院（死亡）记录。

（107）产科无婴儿出院记录。

（108）产科孕产次不吻合。

（五）病历书写部分（109）病历中有模仿或代替他人签名的情况。

（110）有两处以上错别字。

（111）正常修改明显影响病历整洁。

（112）上级医师修改下级医师病历后未注明修改日期、未签名。

（113）医师签名不全或签名无法辨认。

（114）计算机记录的病历有拷贝错误，张冠李戴者。

（六）病案质量内涵质控点（1）病情记录重点突出、语句简练、严谨、平实、用词恰当。

（2）记录显示对诊断的判断准确、分析透彻、理由充分，旁征博引，具有科研及教学价值。

（3）病情判断准确，各项辅助检查针对性强。

（4）上级医师查房记录中体现对诊断、治疗的意见及指导性建议。

（5）查房及病例讨论记录中体现了国内外现代医学的新进展、新动向、新理论、新知识，具有科学性、科研性。

（6）诊断及治疗体现出现代科技手段的运用，体现出治疗的先进性。

（7）病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化、并发症的发生及病情的细微变化，反映治疗措施的及时性与有效性。

（8）人工语言符号系统（图表、照片、符号、公式）使用恰当、描述完整、表达准确，反映出较强的技能性、知识性。

（9）记录具有合法性，能完全按（医疗事故处理条例）及两个病案配套文件要求书写。

（10）手术记录层次清晰。

病案内容质控点可分为两部分，即形式、格式的质控和内涵质控。

前者{1}至{5}是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案人员完成。

而后者{6}需要有较好的临床背景，能读懂病案内容，具有一般性判断医疗合理性能力的医务人员来完成。