第四章外科营养支持病人的护理
一、名词解释
1、肠内营养：是指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。

2、肠外营养：是指通过肠外（通常是静脉）途径提供人体代谢所需的营养素的一种方法。

3、体质指数：是目前评价机体营养状况及肥胖度最常用的指标。

BMI＝体重（kg）/身高（m）2。

二、选择题
1、下列哪一项不是肠外营养的并发症A
A.腹泻
B.导管败血症
C.低血糖
D.高渗性非酮症性昏迷
E.肝功能损害
2．全胃肠道外营养的护理要点哪项不正确：C
A.一切操作必须严格无菌
B.营养液可能存于4℃以下冰箱内
C.营养液可存放48h以上
D.不可在此静脉处采血、给药等
3.全胃肠外营养支持病人可能发生的最严重的代谢并发症是D
A.高钾血症
B.低钾血症
C.肝功能异常
D.高渗性非酮症性昏迷
E.高血糖症
4.不需要用管饲饮食的病人是D
A.手术后不能张口进食者
B.拒绝进食者
C.昏迷病人
D.高热病人需补充高热量流质时
E.晚期食管癌病人
三、简答题
1．试述营养评价的指标和营养支持的指征。

当病人出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗：①近期体重下降大于正常体重的10%；②血清白蛋白＜30 g/L；③连续7日以上不能正常进食；④已明确为营养不良；⑤可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。

2．试述肠内营养、肠外营养的适应证和禁忌证。

答：肠内营养有营养支持指征、胃肠有功能并可利用的病人均可行肠内营养支持。

包括：
1．吞咽或咀嚼困难如食管癌、破伤风、严重颌面部损伤等。

2．意识障碍不能进食如颅脑损伤、肝昏迷等。

3．消化道疾病稳定期如肠瘘、短肠综合征、炎性肠疾病、胰腺炎等。

4．高分解代谢状态如严重感染、烧伤、创伤或大手术等。

5．慢性消耗性疾病如结核、肿瘤等。

禁忌证
1．完全性机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻。

2．消化道活动性出血。

3．腹腔或肠道感染。

4．严重呕吐、腹泻、吸收不良。

5．短肠综合征早期、高流量肠瘘。

6．严重感染、创伤等应激状态的早期及休克状态。

肠外营养有营养支持指征、胃肠功能障碍或衰竭者可行肠外营养支持。

包括：
1．胃肠道功能障碍如消化道瘘、胃肠道梗阻、短肠综合征、放射性肠炎等。

2．因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足如重症胰腺炎及化疗、放疗、手术前后等。

3．高分解代谢状态如严重感染、大面积烧伤或大手术等。

禁忌证
1．胃肠功能正常、适应肠内营养或5日内可恢复胃肠功能者。

2．不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷者。

3．存在严重水电解质及酸碱平衡失调、凝血功能异常或休克者。

3．试述肠内营养时如何预防误吸及胃肠道并发症，如何做好喂养管的护理。

答：误吸为常见且严重的并发症，死亡率很高。

容易发生在经鼻胃管喂养者，与喂养管移位、胃排空迟缓、体位不当、咳嗽和呕吐反射减弱或消失、意识障碍等有关。

经鼻胃管灌注时，应安置病人半卧位；每4小时或灌注前抽吸胃管，以观察有无胃潴留，并确定胃管是否在胃内，若胃内残留量超过100～150 ml，应延迟或暂停输注；必要时，改其他途径喂养。

一旦发生误吸及吸入性肺炎，应立即停止灌注，并尽量吸尽胃内容物；指导和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物；经气管镜清除误吸物和分泌物；遵医嘱治疗肺水肿，并使用有效的抗菌药物。

4．试述肠外营养时营养液的配制方法。

答：若采用全营养液混合输注，应将所有营养成分进行混合后装入由聚合材料制成的3L输液袋或玻璃容器内，为保证营养液中各成分的稳定性，配制时应按照一定的顺序：①将电解质和微量元素分别加入葡萄糖溶液和氨基酸溶液内；②将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内；③脂溶性维生素加入脂肪乳剂内；④将葡萄糖与氨基酸溶液混入3L输液袋内；⑤最后把脂肪乳剂缓缓混入3L输液袋内。

为避免降解，营养液内不宜添加其他治疗用药如抗生素等。

营养液最好现配现用，若配制后暂时不用，可置于4℃冰箱内保存，并在24小时内输完。

5．试述肠外营养的并发症及护理措施。

答：（1）技术性并发症：主要有气胸、空气栓塞、静脉炎、血管或胸导管损伤等。

①气胸：若在中心静脉穿刺或置管后，病人出现胸闷、胸痛、呼吸困难，同侧呼吸音减弱等表现，应怀疑此症，尽快协助医生处理。

②空气栓塞：是最危险的并发症。

应以防为主，锁骨下静脉穿刺时安置病人平卧、屏气，置管成功后妥善连接输液管道，输注结束后旋紧导管塞；一旦出现空气栓塞症状，立即安置病人左侧卧位，并配合急救。

③血栓性静脉炎：多见于周围静脉营养输注时，一旦输注静脉出现红肿、条索状变硬、触痛等，即按血栓性静脉炎护理。

给予局部湿热敷、外涂抗凝、消炎药膏等，更换穿刺部位，禁止局部按摩。

④其他：血管损伤和胸导管损伤。

前者为同一部位反复穿刺所致，表现为局部出血或血肿，一旦发现立即退出穿刺针，局部压迫止血；后者可发生于左锁骨下静脉穿刺时，表现为有清亮的淋巴液渗出，一旦发现立即退针或拔出导管。

（2）代谢性并发症：主要有非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖性休克、高脂血症或脂肪超载综合征、肝胆系统损害等。

①非酮性高渗性高血糖性昏迷：由于单位时间内输入过量葡萄糖或体内胰岛素相对不足引起。

若发现病人尿量突然增多、意识改变，应怀疑此症，立即告知医生并协助处理；常用措施为停输葡萄糖溶液或含大量葡萄糖的营养液，输
入低渗或等渗氯化钠溶液（内加胰岛素），以使血糖水平逐渐下降。

②低血糖性休克：由于突然停输高渗葡萄糖溶液或营养液中胰岛素含量过多所致。

若病人出现脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷、乏力，甚至血压下降、意识改变等，应考虑低血糖性休克；立即遵医嘱给予高渗糖静脉推注或输注葡萄糖溶液；预防此症的有效方法是采用TNA方式输注。

③高脂血症或脂肪超载综合征：若脂肪乳剂输入速度过快或总量过多，可发生高脂血症。

表现为发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾大、肌肉疼痛等，一旦发现上述症状，应告知医生，并立即停止脂肪乳的输注。

④肝胆系统损害：主要表现为肝酶谱异常、肝脂肪变性和淤胆等，可能与长期TPN、配方不合适或胆碱缺乏有关。

一般经减少总能量供给、调整葡萄糖与脂肪的比例、更换氨基酸制剂或停用TPN l～2周后即可得以逆转。

（3）感染性并发症：主要为穿刺部位感染、导管性脓毒症和肠源性感染，与病人免疫力降低、静脉穿刺置管技术缺陷、局部护理不当和营养液配制不合规范等多方面因素有关。

了解穿刺部位有无红肿、压痛，有无临床难以解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安甚至休克等，若有上述情况，应考虑感染性并发症。

对怀疑导管性感染者，必须立即拔管，将导管尖端剪下两小段，并同时采取周围血，分别做细菌和真菌培养，做抗菌药物敏感试验，重新建立周围静脉通道，更换输液系统和营养液，遵医嘱使用有效抗菌药物；若病情需要，观察12～24小时后更换部位重新穿刺置管。

若疑为肠源性感染，除使用抗菌药物外，还应尽可能应用肠内营养或在肠外营养时增加经口饮食机会。

四、病案分析
李某，男，42岁，机关职员。

身高177cm，体重55 kg。

主诉：右上腹疼痛2天，厌油，食欲不振。

既往史：慢性胆囊炎十年。

无传染病史，未到过疫区。

吸烟史10年，平均每日20支。

临床相关检查：1.血常规各项指标均正常。

2.肝胆B超检查结果：慢性胆囊炎。

请就此病人制定营养支持方案。