人民医院院内感染办公室工作制度及工作人员职责医院感染管理制度一、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。

二、医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

三、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。

四、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。

五、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

六、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。

七、科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。

八、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。

医院感染知识培训制度一、专职人员应获省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》，每年进行继续教育和学术交流培训。

二、院感委员会人员每季进行相关知识学习。

三、对有关法律、法规、规章、制度感染办定期组织相关人员学习。

四、积极参加省、市、区疾控中心、卫生行政等部门组织的有关感染控制知识培训。

五、每年组织重点科室人员参加院感继续教育和学术交流。

六、科室感染小组定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。

七、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时。

八、医院感染管理专职人员每年不少15学时培训，其他管理与医务人员每年不少6学时。

医院感染病例监测报告制度一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理办公室。

二、科室监控小组负责人应在医院感染管理办公室的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

三、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

四、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

五、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地县级卫生行政部门和CDC。

医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案）一、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。

二、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

三、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

四、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

五、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

六、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

七、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

八、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

九、按《医院感染报告制度》执行。

十、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

导管室感染管理制度一、导管室（含介入治疗）应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明显。

具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

二、室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒，每周对环境进行一次彻底消毒。

必须每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间每天不少于1小时。

每月做一次空气微生物监测，监测结果存档备查。

三、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。

四、凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理，但必须按照以下要求进行管理：1、导管必须编号、记录使用情况。

2、用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器。

3、经常检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

4、电极导管使用前要检测导电性，并记录结果。

5、传染病人使用过的导管不得使用。

五、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。

营养食堂医院感染管理制度一、营养食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定二、营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。

操作间、厨房入口必须设置洗手装置。

三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。

科室必须建立健康档案。

四、从业人员必须注意个人卫生。

工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。

非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。

五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。

六、凉菜间、以紫外线灯作为空气消毒装置，每天上班前后用紫外线消毒30分钟。

七、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。

使用消毒液浸泡消毒。

消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。

八、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。

必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。

九、每月对营养食堂工作人员的手、物表、餐具以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测，不得检出致病菌。

控制院内感染各项卫生学标准一、各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准：标准附后。

二、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房，空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。

三、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。

四、婴儿室、早产儿室、母婴同室、儿科病房，物体表面及医务人员的手不得检出沙门氏菌。

五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。

六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦.秒/cm2。

特殊感染患者手术间的处理规定一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标识。

二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。

有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。

三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。

四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。

五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。

六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。

七、凡参加手术人员离开手术间前，要消毒液擦手消毒、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。

产房、人流室、母婴室医院感染管理制度一、严格执行《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。

二、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。

三、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。

四、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。

对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

五、工作人员进入分娩室应先洗手，穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、，患有感染性疾病者不得进入。

严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。

六、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，分娩后进行常规擦、拖消毒和紫外线照射消毒。

七、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。

八、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。

产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

九、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

十、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。

对母亲HbsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，使用一次性用品，并做好相关消毒处置。

十一、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

十二、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。

在感染性疾病流行期间，禁止探视。

十三、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。

十四、人流室建筑布局合理，分设冲洗室、手术室、休息（观察）室、处置室。

十五、手术室分污染区、清洁区、无菌区。

人物和洁污流向符合要求。

十六、分设一般患者手术床、隔离患者手术床。

17患者术前应做抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等检测，并填写在手术登记本上。

ICU、CCU感染管理制度一、严格执行《医院消毒隔离管理总则》有关规定。

二、布局合理：分清洁区、污染区，清洁区包括治疗区和监护区；污染区为厕所和外走廊，每张监护床使用面积≥95cm2。

三、病人安置：感染病人和非感染病人分开，特殊感染、传染病人安置在隔离室内，以控制交叉感染。

四、医务人员进入ICU、CCU时应着装整洁，一律穿专用工作服，戴工作帽，工作场所不得进食和堆放食物，换鞋入内。

五、凡接触病人前后，进行无菌操作前要以肥皂流水洗手，进入和离开隔离病房，接触可能污染的物品之后和处理污物之后，应进行全面的清洁或消毒，接触特殊感染和隔离病人前必须穿隔离衣，戴手套，并及时更换，严格遵守无菌操作规程。

六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，及时正确留取标本，加强细菌耐药性的监测。

七、入住ICU、CCU的患者须检测HBsAg、抗-HCV、抗-HIV。

八、加强对各种监护仪器设备的清洁消毒保养，有污染时用75%酒精擦拭消毒。

九、保持监护区内空气新鲜、洁净、定时通风，每日三次采用动态消毒机进行空气消毒，病人离开后进行终末消毒、，每月一次空气、物表、手、消毒液、医疗用品监测。

十、严格探视制度，限制探视人数，每次探视限2人，半小时，并换鞋及戴口罩入内。