资料归档指导资料盒
脊背名称
目录及内容
1、科室概况1）科室简介（体现本科室技术水平，除与评审细则要求的基本诊疗技术一致外，还具备哪些专业技术以及与本地同级医院的技术比较）.
2）科室管理架构（质控小组、诊疗分组情况）
3）科室医护人员基本情况（综述）
4）科室基本人员的流动情况记录
5）科室专家简介及专家门诊时间
6）科室开展的社会公益活动登记表
7）科室获得的荣誉和奖励
2、依法执业1）本院下发的相关文件（2013）29号，（2013）32号2）医护人员资格证书与执业证书登记表及复印件
3）上级检查及职能部门的监管记录
4）诊疗组长变更交接登记本
3、人力资源1）下发相关文件（2013）33,34,35，36 (2012)年42号
2）有科内人员紧急替代程序与替代方案。
3）有紧急替代人员的有效联络方式。
4）有人才培养计划和人才梯队。
5）新员工岗前培训制度（人事科）
6）科内新进医师培训计划（必须包括病历书写基本规范），记录本讲义考核试题汇总分析
4、培训考核1）法律法规培训记录及考核等级（试卷、成绩）
2）三基培训记录及考核等记（讲义、课件、试卷，签到、成绩、每月汇总分析）3）业务培训记录与考核登记
4）科室的持续改进记录（每年的培训考核计划、不合格处理措施、补考记录等）
5、业务记录1）疑难、危重病讨论记录
2）住院超过30天患者登记本，住院超过30天患者上报表，评价分析记录，职能部门监管。
2）死亡讨论记录
4）院内会诊、院内多学科综合诊疗会诊记录（同一时间三个以上专科同时会诊）记录5）本科医师外出会诊记录表
6）院外专家来院会诊记录表
7）院发平均住院日指标要求，缩短平均住院日的措施
6、质量管理1）医院下发的相关文件（2013）51号，（2013）89号
2）质量手册
3）安全管理标准与措施（重点部门、重点环节）
4）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
5）科室质量管理目标
6）质控小组的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结
7）上级检查及职能部门的监管记录（质量简报）及其它检查反馈8）质控小组的工作会议记录本（2013年、10月以后）
9）病情评估制度，有培训、试卷、成绩。
10）科内病情评估人员及职称
11）科室质量管理季度分析
7、危急值管理1）危急值报告制度、报告流程
2）科室“危急值”登记本
3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录
4）上级检查及职能部门的监管记录（2013年08月份、2014年2月督导检查总结）
8、不良事件1）医院下发的相关文件（2013）18号2）不良事件复印件（科室）
3）不良事件季度分析（科室）
9、肿瘤诊疗1）常见肿瘤规范化诊疗制度与流程
2）肿瘤化疗不良反应处理常规3）肿瘤化疗药物分级管理制度4）肿瘤规范化诊疗指南
10、技术准入1）医院下发的相关文件（2013）37号
2高风险诊疗技术授权
3）科室高风险诊疗项目目录及内容与管理流程4）医疗技术风险处置与损害处置预案（课件）5）上级检查及职能部门的监管记录
6）新技术准入制度
7）医院准入医疗技术目录
8）医师处方、手术、抗菌药物使用权限登记表
11、药品管理1）医院下发的相关文件（2012）30，（2013）70.75，76，77号
2）药事管理制度
3）处方集、基本用药目录
4）超说明书用药管理规定
5）药讯
6）抗生素的管理记录
（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责
（2）科室抗菌药物临床应用管理制度
（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录、试题
（4）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2014年1月起），每月一次（可在质量会议记录中体现）
A、使用量排名前三位的抗菌药物品种
B、每月住院患者抗菌药物使用率
C、抗菌药物使用强度
D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率等
E、手术科室预防使用抗菌药物比例及品种、时机、疗程合理率等
3）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施
5）上级检查及职能部门的监管记录（医务科与药剂科联合）
12、单病种质量控制和临床路径管理单病种质量控制管理记录
（1）医院下发的相关文件（2013）46号
（2）单病种质量控制实施小组成员及分工表
（3）单病种质量控制的相关制度与工作流程
（4）单病种质量信息登记表
（5）上级检查及职能部门的监管记录
临床路径管理记录
（1）医院下发的相关文件（2013）92号
（2）临床路径小组成员及分工表
（3）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）变异和退出原因分析记录
（6）临床路径定期评估记录
（7）临床路径患者的入组率和入组完成率
（8）临床路径检测指标汇总表
（9）上级检查及职能部门的监管记录
（10）培训、考核
13、安全管理医疗风险
1）医院下发的相关文件（2013）16, 25，38，50,58,71,83,90,（2014）6号2）医疗安全隐患排查登记本
3）高风险患者管理记录本
（1）低收入阶层的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者
（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者
（4）本人对治疗期望值过高者
（5）对交代病情重表示难以理解者
（6）有发生征兆或已发生院内感染者
（7）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（8）住院预交金不足者
（9）已产生医疗欠费者
（10）需要使用贵重自费药品或材料者
（11）由于交通事故有可能推诿责任者
（12）特殊身份的患者
（13 ）有医疗纠纷倾向的患者
6）院、科消防应急预案
7）消防知识培训、考核
8）安全生产及消防安全责任书
9）医疗风险防范及应急处理预案
投诉管理
1）医疗投诉管理制度
2）首诉负责制度
3）投诉登记本
14、出院随访与健康教育1、出院病人管理
1）出院随访制度
2）出院后随访与指导流程
3）出院随访和复诊预约登记本2、健康教育
1）健康教育处方
2）住院患者膳食常规
15会议记录1）院会记录本
2）科周会记录本
3）科室重大事件讨论记录本
16临床诊疗指南及操作规范1）科室诊疗指南2）科室操作规范
17规章制度与
岗位职责医院下发的各种规章制度、岗位职责和本科室自己的各种规章制度各岗位职责18 输血管理
19 医德医风
管理1、院发文件；（2013）28
2、服务对象的表扬信（函）；
3、医院发的违纪通报，违纪人员的检讨；
4、各类先进事迹材料；
5、个人年度履行职责总结；
6、九不准的一些材料。
20医院服务1、医院下发的相关文件（2013）49,47,72
2、住院、转诊、转科服务流程管理制度
3、保障患者合法权益制度
4、职能部门检查反馈
21 感染管理
22 手术管理4.6.2.1-4.6.8.3 1）医院下发的相关文件
2）围手术期管理制度
3）非计划再次手术患者登记表
4）非计划重返住院患者登记表
5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）上级检查及职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
23 医院文件医院下发文件
注：特殊科室按照释义条款充实内容。