第一节 影像诊断报告书写规范
规范化医学影像学诊断报告的格式 X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料 反映疾病在某一阶段的病理变化和（或） 功能改变。医学影像学诊断报告是提供临 床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗 起到非常重要的作用。诊断报告的内容必 须客观地反映其变化，符合质量保证与质 量控制要求。医学影像学诊断报告的格式 应包括以下5项：
3、甲状腺与甲状旁腺情况。 4、舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓
状软骨等情况。
5、喉旁间隙与喉周结构及颈部其他结构有无异 常。
颈部
1、脏器区：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与 气管及下咽部结构有无异常。
（五）医师签名
签名医师即此份医学影像诊断报告书写的责 任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主 治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师， 则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间 外（如夜间）或二级以下医院，可根据实际情况， 由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊 断报告。
诊断报告描写要如实反映影像学改变， 重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清 晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。 若近期检查同一部位，则应与老片对照。 诊断报告留底存档。
1、未见异常。 2、病变肯定，性质肯定。 3、病变肯定，性质不肯定。这种结论又可
分为两种情况：
①以某一疾病为主但不典型；
②病变征象无特征性。可有多种可能性， 依次说明可能的疾病。
可疑病变，所见表现不能肯定为病变， 可能为正常变异或各种原因造成的假象。 需要病员补充检查，可在诊断结论后提 出建议，如建议不加增强扫描或加做 MRI其他序列检查等。
一般资料。 检查名称、检查方法或技术。 医学影像学表现。 医学影像学诊断。 书写报告医师签名。
规范化医学影像学诊断报告的内容
规范化医学影像学诊断报告的五个项目所 包括的内容各不相同，但却有一定的联系。 每一项目应书写的内容如下：
（一）一般资料
医学影像学的诊断报告书写一般为表格式， 各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。 一般包括患者姓名、性别、年龄、科别、住 院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、 MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报 告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号 可以统一编号或分成几项，如X线号、CT号、 MRI号、DSA号等。
颅脑
1、颅骨骨质情况。 2、脑沟、脑池情况。 3、脑回、脑灰质与脑白质情况 4、脑室大小、形态、位置与移位情况 5、中线结构是否移位
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外 形，累及范围、境界，增强前后密度或 信号变化情况。
眼眶
1、眼壁骨质结构：眼顶、眶底、眶内外骨 壁。
2、眶裂与视神经管。 3、眼球：大小、形态与内部结构情况。 4、视神经情况。 5、眼外肌与眶内脂肪间隙情况。 6、如有增强片，应注意眼上部静脉与动脉
（二）检查名称、检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查 要注明检查方法或技术。
（三）影像学表现
描述临床对医学诊断所要求的内容，即阐 明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有， 则应对所出项的病变部位、大小、范围、密 度、形态及其与周围组织的关系等加以描述， 并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象 说明“未见”。
钡剂灌肠正常报告
• 经肛门插管注入硫酸钡及气体后，直肠上 段、乙状结肠、降结肠、横结肠及升结肠 依次充盈，钡剂到达回盲部。各段结肠充 盈良好，钡剂通过顺利，未见确切狭窄及 充盈缺损征象，结肠袋显示完整。钡剂排 泄后结肠粘膜显示未见确切异常表现。
• 诊断意见： • 钡剂灌肠各段结肠未见确切异常。
第二节 CT与MEI诊断报告书写格式 颅脑与五官CT或MRI诊断报告
情况。
7、眶周鼻旁窦与颅内情况。
耳与颧骨
1、外耳道情况。
2、中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、 鼓上隐蜗、耳咽管、听骨链情况。
3、内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等 结构情况。
4、鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情 况。
5、颈静脉隐窝、颈动脉管、内耳道、乙状 窦以及周围区域骨质情况。
鼻与鼻旁窦
1、鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。 2、各组鼻旁窦大小、形态及骨壁情况。 3、鼻腔内与各组鼻旁窦内密度或信号有无异常。 4、鼻后孔及周围结构，如眼眶、上颌齿槽骨、
描述临床所疑疾病以外的阳性发现： ①意外或偶然发现“临床所疑疾病” 以 外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼 片上偶然发现骨软骨瘤；
②正常变异的表现；
③成像伪影；
④难以定性的或可疑的征象。
对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以 描述。
（四）医学影像学诊断
医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有 类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时 间改变，病变可能发生变化。因此，医学影像学 诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患 者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个 医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师 只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学 表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分 为四种情况：
正常食道钡餐报告
• 常规胸部透视未见确切异常表现。 • 食道吞钡通过顺利，未见确切梗阻狭窄征
象，壁光滑、柔软、扩张度良好。粘膜未 见中断、破坏征象。 • 诊断意见： • 食道吞钡未见确切异常。
上消化道钡餐正常报告
• 常规胸部透视未见确切异常表现。 • 食道吞钡通过顺利，未见确切异常表现。
胃呈钩形，胃内未见充盈缺损及龛影征象， 胃壁扩张度良好，收缩波对称，胃粘膜未 见确切中断、破坏征象。幽门管通过顺利， 未见确切返流征象。十二指肠球部充盈良 好，形态未见确切异常表现，未见确切龛 影征象。十二指肠环未见确切异常。 诊断意见：上消化道未见确切异常。
颞下窝、鼻咽部等情况。
颈部CT或MRI诊断报告 鼻咽部
1、鼻咽腔：腭帆、鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝 等情况。
2、咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。 3、咽后间隙情况。 4、咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁
间隙情况。
5、鼻咽部周围骨质结构情况。
喉部
1、声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情 况。
2、声门上区：真声带、喉室腔等结构情况。 声门下区情况。