BNZJ-WTD-SN
西双版纳州建设工程质量检测中心
水泥试验委托单
*委托单位
工程名称
工程地点
取样部位
*检测类别 □有见证送检 □监督送检 □委托送检 □见证抽检 *取样日期
样品处理 □取回 □中心处理
送样日期
合同情况 报告领取
方式
*委托人
□无合同 □有合同 （合同编号： □自取 □邮寄 □其它：
）
*报告份数
*电 话
见证单检测：□凝结时间 □安定性 □胶砂强度 □胶砂流动度 □细度
□其它：
*检测项目
□其他： □⑴P•Ⅰ □⑵P•Ⅱ □⑶ P•O □⑷ P•S•A □⑸ P•S•B □⑹P•P □⑺P•F □⑻P•C □⑼PP•S
*试样类别 □ 32.5 □ 32.5R □42.5 □52.5 代码
说明
见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责； 本中心保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
本中心地址：曼弄枫安厦雨林圣堤亚纳商业住宅6栋 邮编：666100 电话：0691-2126252
⑽□其它:
*试样产地和来源
类别代码 *强度等级
取样数量
*批 号
代表数量
样品编号
▲受理日期
▲收样人
▲样品状态
□正常 □异常
检测依据 □GB 175-2007□GB/T 1346-2011□GB/T 1761-1999□GB/T 2419-2005□GB/T 1345-2005
以上信息除▲标注项为我中心填写以外，其余项均由委托方填写、确认（带*号项为必选项），并保证所提供样品样 品信息的真实性；因信息委托错误造成一切后果由委托方自行负责；