目前情况
患者精神差，烦躁不安，咳嗽、咳血痰，呼吸急促，胸闷、喘 憋不适，小便量少。查体：双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性啰音， 心前区无隆起、凹陷、异常搏动，未触及震颤及摩擦感，心界无扩 大，心率136次/分，律齐，无心包摩擦音，腹部平坦，未见胃肠型 及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部移动性浊音阴性， 肠鸣音正常，双下肢无水肿。
• 2.既往患者饮酒、吸烟为危险因素，近两天咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻未诊治是 发病原因；
• 3.指示应用抗生素前留取痰培养、血培养等行细菌学检查。
病例分析：
• 4.快速补充液体复苏改善循环达到复苏目标，快速查血型补充血小板及血浆 改善凝血；
• 5.心肌酶异常，请功能科行心电图、心脏彩超、腹部彩超、泌尿系彩超检查 排除心肌梗塞；
• 血常规：WBC7.08x10^9/L，N61.3%， L 9.0%↓， RBC 4.13x10^12/L， HGB150g/L， HCT42.1% ，PLT117x10^9/L；
辅助检查
• 肝肾功能：尿素氮14.35mmol/L↑，肌酐488.0umol/L↑，尿酸661.0umol/L↑； 谷丙转氨酶151.0U/L↑，谷草转氨酶654.0U/L↑，总蛋白46.3g/L↓，白蛋白 29.3g/L↓， 总胆红素34.1umol/l↑， 直接胆红素24.7umol/l↑；
未找到抗酸杆菌。
辅助检查
• 胸片：右肺可见大片状密度增高影。
入院西医诊断：喘憋原因待查
诊疗经过
给予综合心电监护，持续高流量吸氧，心电监护示心率159次/分，血氧饱 和度45%，呼吸46次/分，血压68/34mmHg，患者病情危重，给予告病危，急 查血常规、血气分析、生化全项、血沉、凝血四项、脑利钠肽、D-二聚体、 降钙素原等，给予尼可刹米改善呼吸功能，建议给与无创呼吸机辅助呼吸， 患者不能配合，继予面罩吸氧，给予多巴胺升压，胺碘酮降心率，并予地塞 米松入壶、甲泼尼龙静点抗炎平喘，经积极抢救患者生命体征无改善，心率 波动于159-171次/分，血压波动于75-104/38-65mmHg，血氧饱和度波动于 45-91%，建议转入ICU进一步治疗，与患者家属沟通后，转入ICU进一步治 疗。
2.临床表现 1.重症肺炎的一般症状 初有发热、咳嗽、流涕等，然后迅速出现严重的中 毒症状，如精神萎靡，面色苍白、灰暗，拒食，呕 吐，腹胀。
2.临床表现：
• 2.呼吸系统表现：咳嗽、气喘最为突出，可咳出白色粘痰(病毒 性)、脓性痰(细菌性)甚至粉红色泡沫痰(肺水肿时)。体检可见呼 吸表浅、频速、鼻扇、吸气三凹征、唇周及四肢末端紫绀。听诊 闻中、小水泡音或有喘鸣音。
西医急救治疗
（4）并发心力衰竭的治疗
①强心 ②利尿 ③血管扩张剂 （5）并发呼吸衰竭的治疗 ① 呼吸支持 ②保持气道通畅 ③纠正缺氧和酸中毒
中医病因
中医病机
中医辨证论治
中医急救治疗
谢谢大家
重症肺炎
severe pneumonia
河北医科大学附属以岭医院呼吸内科 冯书文
概述
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病 中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎 除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系 统明显受累的表现。
重症肺炎的界定
重症肺炎是指 在肺炎病程中，除 具有常见呼吸系统 症状外,尚有呼吸衰 竭和其他系统明显 受累表现的危重阶 段。
• 现症见：发热，咳嗽、咳痰，咳血，呕吐。
病例
• 查体：体温35.6℃ 脉搏136次/分 呼吸46次/分 血压68/34mmHg。胸廓两侧
对称，无畸形，呼吸运动正常，语颤无增强或减弱，肺肝浊音界位于右侧锁 骨中线第5肋间，右肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺呼吸音低，可闻及少量干 湿性啰音，左肺呼吸音正常，无胸膜摩擦感，心前区无隆起、凹陷、异常搏 动，心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及震颤及摩擦感，心界无扩大， 心率136次/分，心音弱，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查
• 痰培养： 革兰阴性杆菌（++）；革兰阳性杆菌（+）；革兰阳性球菌（偶见）；白细
胞（++++）。 细菌培养鉴定及药敏：肺炎克雷伯菌G-杆菌为（优势菌1），对阿米卡星、
氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢吡肟、头孢曲松、左氧沙星、亚胺培南等 敏感。鲍曼不动杆菌G-杆菌为（优势菌2），对多粘菌素B、美满霉素敏感；
• 5.神经系统症状：精神萎靡、嗜睡或烦躁、重者意识障碍、视神经乳头水肿、 昏迷、惊厥、进而可出现脑疝，因中枢性呼吸衰竭而死亡。并发中毒性脑病 时可见高热头痛、呕吐、烦躁或嗜睡、惊厥和昏迷。脑脊液压力明显增高而 不伴其他变化。
2.临床表现：
• 6.消化系统症状：食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀，甚至中毒性肠 麻痹。
病史 体征
临床表现 辅助检查
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目前诊断
1.重症肺炎 脓毒症休克 多脏器功能损害（肝、肾、 心脏、循环、凝血） 2.酸中毒 3.电解质紊乱 低钠血症 4.高脂血症
病例分析：
• 1.患者是肺部感染引起全身多个脏器受损（肺、肝、肾、心脏、循环、凝血）， 组织低灌注，低血压循环衰竭，处于脓毒症休克状态；以上化验结果提示感染 严重，肝肾功能均受损、心肌酶增高、凝血时间延长、代谢性酸中毒均与感染 有关，化验提示血脂高，已给予抗休克、升血压、纠正酸中毒、抑酸、化痰等 综合治疗，并指示经验性给予亚胺培南西司他丁联合莫西沙星抗感染。
• 7.水、电解质及酸碱平衡紊乱,可有脱水或水钠潴留表现，常有代 谢性酸中毒表现，严重者可同时有呼吸性酸中毒。
2.临床表现
• 体征：患者急性病面容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻 周有单纯疱疹；病变广泛时有发绀。有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点， 巩膜黄染。早期肺部体征不明显，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊， 听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可 闻及支气管呼吸音。心率增快，有时心律不齐。重症患者可有肠胀气；重症 感染时伴休克、急性呼吸窘迫综合征及精神神经症状，表现为神志模糊、烦 躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜可有颈抵抗及病理反射。
• 心肌酶谱：肌酸激酶2025.0mmol/L↑，肌酸激酶同工酶99.0mmol/L↑，乳酸 脱氢酶745.0mmol/L↑，α-羟丁酸脱氢酶422.0mmol/L↑；同型半胱氨酸 143.58umol/l↑；甘油三酯4.16mmol/l↑；
辅助检查
• 凝血四项：PT20.0秒↑，APTT97.4秒↑，Fib4.06g/L↑。 • 电解质：K 4.16mmol/L，Na 124.0mmol/L↓，Cl 88.4mmol/L↓； • BNP：9014.33pg/ml↑； • D-二聚体：2334.33↑； • 肌钙蛋白：0.045ng/ml； • PCT＞100ng/ml↑。 • 门诊胸片：右肺中上肺野病变，建议CT检查除外占位。
3.实验室与影像学检查
3.实验室与影像学检查
重症肺炎诊断标准
1. 意识障碍。 2. 呼吸频率≥ 30 次/分。
3. 少尿，尿量< 20 ml / h 或 < 80 ml /4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
4. 动脉收缩压<90 mmHg。
5. PaO2< 60 mmHg，PaO2/ FiO2< 300，需行机械通气治疗。
• 3.肺炎并呼吸衰竭表现：呼吸困难加重，呼吸浅快，重者转为浅 慢，节律改变。三凹征明显或反而不明显，口唇发绀，烦躁或嗜 睡、昏迷、惊厥，后期可出现脑水肿、脑疝表现。 PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。
2.临床表现：
• 4.心血管系统表现及心衰表现：重症肺炎往往出现循环系统受累，表现为脉 搏微弱、心率加快、心音低钝呈奔马律、紫绀加重、肺部罗音增多等。严重 者可有肝脏肿大、静脉充盈、四肢水肿等心衰表现。出现休克和周围循环衰 竭时可见面色苍白、皮肤灰暗湿冷，出现花斑、毛细血管充盈时间延长、血 压下降、尿量减少，甚至可有DIC合并出现。
• 6.患者病情允许时行胸部CT检查进一步了解肺部情况；
• 7.4小时后复查各项化验治疗，必要时行床旁血液净化治疗代谢炎性介质及 代谢废物改善内环境
1.病因
1.感染 (1)病毒感染：近年来随着抗生素的广泛应用，病毒性肺炎发病率逐渐增加， 而细菌性肺炎相对减少。其中以腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒为主。 (2)细菌感染：主要由肺炎球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起。 2.年龄因素 婴幼儿易发
病例
• 邱亚军，性别:男，年龄:40岁 • 主诉:咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻2天，加重伴发热、胸闷、咳血半天。 • 患者2天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，恶心呕吐，为胃内容物，伴腹泻，
日4-5次，糊状，色暗黄，量少，无发热、咳血、盗汗，未予特殊处理，今 日出现发热，体温最高达39.0℃，伴胸闷、喘憋不适，咳血痰，色鲜红，就 诊于我院急诊，患者自发病以来，精神差，饮食、夜间睡眠欠佳，小便量少， 大便糊状，量可。既往体健，有饮酒吸烟史。
6. X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩大 50%。 7. 并
发脓毒性休克。
8. 呼吸衰竭: 动脉血气分析 PaO2< 60 mmHg，PaCO2 50
mmHg，PaO2/ FiO2< 300。
9. 消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括败血症) 、休克及弥漫性血管内凝血。
西医急救治疗
需要哪些辅助检查
临床治疗？ 如何治疗？
问题
辅助检查
• 血气分析：PH7.453↑，二氧化碳分压19.10mmHg↓，氧分压75.00mmHg↓， 碱剩余-11.00mmol/L↓，碳酸氢根13.40mmol/L↓，总二氧化碳14.0mmol/L↓， 血氧饱和度96.00%，血乳酸7.03mmol/L↑；