1、术后疼痛可选用局麻药+阿片类药物+司琼类或，如舒芬太尼、芬太尼及地 佐辛+司琼类等，个别病人适当+地塞米松。并注意胃肠道反应
2、术后镇痛的方式：可根据病情、疼痛程度选用。一般包括PCA、PCEA 和PCIA。
（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症
深静脉血栓形成的预防
深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重 于治。对于深静脉血栓形成的预防，可以采用物理的 方法，药物防治的方法或两种方法的结合。
基本预防
手术操作精巧、精细，避免损伤静脉内膜； 规范使用止血带； 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； 对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、
腰硬联合麻醉的特点
老年人椎管内麻醉常见问题
老年人骨质增生及椎间隙变窄，常使硬膜外穿刺困难，当直入法不成功时可改 为侧入法或旁正中法穿刺，常较易成功。
老年人硬膜外腔静脉丛血管硬化充血，穿刺或置管时易损伤出血，形成硬膜外 血肿。
老年人硬膜外腔狭窄，椎间孔闭锁（椎管狭窄），用药量明显减少，药液易于 扩散，阻滞范围易过广。
腰硬联合麻醉在骨科手术中的应 用及术后镇痛3
前言
随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望 寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多 城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已 占麻醉总数的15%—20%。因此深入探讨衰老的病理 生理和药理学变化，了解围术期的主要危险因素和防 治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围
预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速 度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松
深静脉血栓形成 (DVT）
是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾 病。好发部位 下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可 分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位， 后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子 的主要来源
早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作； 术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度 。
物理 （机械）方法
让病人尽早活动下肢，如果病人不能够主动活动下肢 时，应该抬高下肢，对下肢进行定期的被动活动；
间歇充气压力泵 ：够间断充气，分别对踝部、小腿和 大腿产生45、30和20mmHg 的压力，使下肢血流速度增 加，防止下肢深静脉血栓形成。
植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙,琥珀酸钠或H1、 H2受体拮抗剂，可有效防治心血管反应。
止血带
止血带下行四肢手术，视野清楚，并能减少组织损伤 及出血。但应用不当时可以发生止血带损伤。 受累结 构主要为肌肉及神经，现多采用气囊止血带，止血带 应具有一定的宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢 500mmHg。（0.4-0.6）通常上肢止血带应用1h、下肢应 用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。
术期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。
衰老的生理变化对麻醉的影响
麻醉前病情评估特点
麻醉前评估
围术期心血管高危因素
高危（心源性死亡>5%）
不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或 严重心绞痛
失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及 心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而 室率不能控制
研究表明：椎管内麻醉较全麻能降低 DVT的发生 可能机制：1、交感神经阻滞，使阻滞平面以下血管扩
张，下肢动静脉排空率增加，血流量及血流速度增加， 对血栓形成有抑制作用。2、降低血液粘滞性，红细胞 变形增加 。3、对纤溶的抑制和凝血因子激活明显低 于全麻，降低了血液高凝状态。4、全麻的显著应激和 儿茶酚胺增加，促进血小板聚积，加速血液凝固。
由于老年人药效学的变化，使局麻药的作用强度和时间延长，老年人硬膜外腔 追加药的间隔时间应延长。
老年人高位硬膜外阻滞时更易发生呼吸抑制，应加强监测管理。应选用对呼吸 抑制较小的局麻药如罗哌卡因（运动感觉分离），辅助药物也应减量。
硬膜外腔阻滞时，由于血管扩张，老年人心血管储备不足，常常较年轻人更易 发生低血压。围术期应适当扩容，必要时用升压药纠正低血压，预防心跳骤停。
分级加压弹性长袜:是使用特定材料特殊编制成的
弹力袜，具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式 ，
能有效加速下肢血液流动达138%。能对静脉给予有效的
压力支持，减少静 脉内径。是目 前世界上应用最广泛
的预防深静脉血栓形成的产品。能将深静脉血栓形成的
发生率减 少50%，还能防止静脉曲张。
深静脉血栓与麻醉
可能发生的并发症
止血带麻痹：发生的原因有：①压力过大造成神 经干挤压伤②压力过低，使神经干内静脉血滞及 出血浸润；③止血带时间过长；
一过性血压下降：多发生在放松止血带之后，系 因肢体于血循环停止后，组织缺氧而产生一些血 管扩张性物质，止血带放松后，患肢的毛细血管 床呈反应性扩张，血液大量流入患肢内，即可引 起血压下降。如放松止血带之前病人已有血容量 不足，则更易发生血压下降。ຫໍສະໝຸດ 中危（心源性死亡<5%）
低危（心源性死亡<1%）
老年骨科手术的特殊问题
骨水泥反应综合征
骨水泥反应综合征是指在骨水泥型假体置入过程中出 现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等 并发症的总称。
术中骨水泥反应综合征的处理
预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量 不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压
麻醉中监测
1．常规ECG、SpO2、无创血压、导尿管尿量。
2．预估术中可能大量出血的病人应开放大的静脉 通路（深静脉穿刺置管）。
3.术中尽量维持血流动力学的稳定，保证血容量 充足。
六、术后镇痛及注意事项
有助于术后并发症的防治和术后康复。剧烈的疼痛不仅给病人造成精神、 躯体的双重创伤，引起循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，而且 严重时影响病人的康复。骨科手术由于关节囊和骨膜的部分神经末梢比较丰 富相对病人来讲创伤比较大。传统的镇痛方式如口服镇痛药物很难达到满意 的疗效，间断肌注或静脉注射药物也不理想。根据生理、心理、药代动力学 及治疗学多方研究，病人自控镇痛（PCA)最是适宜镇痛的方法。 （一）术后镇痛方式和药物选择