院系校外住宿管理协议书附情况登记表（必填）
院系学生校外住宿情况登记表
学
号： 姓名
性别
身份证号
院系 宿舍 号 家庭通讯地址
年级 辅导员
专业班级
户籍所在地
学校
邮政编码
家庭 主要 成员
姓名
关系
工作单位
通讯方式
简介（附学生本人校外住宿申请）： 申请 校外 住宿 原因
校外 住宿
详 细 校 外 住 宿学地生址本人签名： 房东签名年 月房东身日份证号 联 系 电 话
资料
备案 家长意见（是否已经阅读校外住宿管理协议书，是否同意学生在校外 身份证号：
联系电话：
家长本人签名：
年月日
本
人
本人承若以上填写内容真实有效。若有隐瞒或虚假，愿承担一切责任并接受处罚。
申
明
学生本人签名：
年月日
班
主
任
意
班主任签名：
年月日
见
所
在
院
系 意
负责人签字：
（盖 章）
见
年 月 日