脑血管疾病 □未发现 □缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作 □其他
肾脏疾病 □未发现 □糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢性肾炎 □其他
检
心脏疾病
□未发现 □心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建 □胸充血性心 里衰竭 □心前区疼痛 □其他
查 血管疾病 □未发现 □夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其他
次/分 cm
血压 体重
收缩压 舒张压
mmHg mmHg
kg
腰围
cm 体重指数（BMI）
Kg/m2
视力
左眼
右眼
（矫正视力：左眼
பைடு நூலகம்右眼
）
听力
○听见
○听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊）
运动功能
○ 可顺利完成 ○无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊）
常 皮肤、巩膜 ○ 正常
○黄染
○苍白
规
淋巴结 ○未触及
umol/L 血尿素氮
mmol/L
肾功能 血钾浓度
助
尿酸
umol/L 血钠浓度 umol/L
mmol/L
检
总胆固醇
血脂
甘油三酯
查 （mmol/L） 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇
空腹血糖
mmol/L
HBsAg
○阴性 ○阳性
眼底
○正常 ○异常
心电图
○正常 ○异常
B超
○正常 ○异常
胸片
○正常 ○异常
结 眼部疾病 □未发现 □视网膜出血或渗出 □视乳头水肿 □白内障□其他
果
神经系统疾病 ○正常 ○有
其他系统疾病 ○正常 ○有
结 论
健康体检表
姓名
体检日期
年月日
内容
检查项目
□无不适症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸困难 症 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视物模糊 □手脚麻木 □消瘦 □尿 状 痛 □便秘 □腹泻 □恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □其他
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸 身高
肛门指诊
○正常 ○触痛 前列腺： ○正常
○包块 ○异常
○其他
其他
血常规 血红蛋白 g/L 白细胞
/L 血小板
/L 其他
尿常规 尿蛋白
尿糖
尿酮体 尿潜血
其他
大便潜血 ○阴性 ○阳性
血清谷丙转氨酶 U/L,血清谷草转氨酶 U/L,
白蛋白 g/L,总
肝功能 胆红素 umol/L
结合胆红素
umol/L
辅
血清肌酐
○锁骨上
○腋窝 ○其他
检 查
桶状胸：○否
○是
肺
呼吸音：○正常 ○异常
啰 音： ○干啰音 ○湿啰音
心脏
心率 心律：○齐 杂音：○无
次/分 ○不齐 ○有
○绝对不齐
腹部
压痛：○无
○有
包块：○无
○有
肝大：○无
○有
脾大：○无
○有
移动性浊音：○无
○有
下肢水肿 ○无 ○单侧 ○双侧不对称 ○双侧对称
足倍动脉搏 ○未触及 ○触及双侧对称 ○触及左侧弱或消失 ○触及右侧弱或消失 动