联系地址（填现住址）
2
栏
身 体 状 况
身压
心脏
有无妨碍从事特种作业的疾病：
体检结论
（注：2栏由医生填写）
医生盖章医院盖章：
年月日
3
栏
初次领证日期：xxxx年xx月xx日考试类型： —|初□复
理论知识考试时间：实际操作考试时间：
申报考试项目：准考证号：
考试点意见：
（盖章）
年月日
4
栏
签证部门意见：
（盖章）
年月日
*样本*（注：红色字体为必填项）
天津市特种作业人员考试登记表
工种类别：低压电工作业/高压电工作业/焊接与热切割作业/高空作业/制冷与空调作业
填表日期：xxxx年xx月xx日
1
栏
姓名xxx联系电话xxxxxxxxxxx
（单位盖早）
照片
身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx文化程度xx
工作单位（填现工作单位）