护理工作核心制度点读
从化市中心医院神经内科 甘文杰
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主要内容
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医嘱、护嘱执行制度 医嘱、 交接班制度 查对制度
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医嘱、 医嘱、护嘱执行制度
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医嘱执行制度 护嘱执行制度
医嘱执行制度
1.医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业 医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（ 医嘱必须由在本医疗机构拥有两证 证）和处方权的医师开具方可执行。护士不得代录入医嘱。 和处方权的医师开具方可执行。护士不得代录入医嘱。 6.每天对所有患者的 每天对所有患者的 医嘱统一总核对一次。 医嘱统一总核对一次。 2.护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。 护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。 护士应及时 3.电脑班打印医嘱执行单，管床护士核对执行，并签名。 电脑班打印医嘱执行单，管床护士核对执行，并签名。 电脑班打印医嘱执行单 4.严格执行查对制度，执行床边双人查对制度。 严格执行查对制度，执行床边双人查对制度。 严格执行查对制度 床边双人查对制度 5.护士不得执行口头医嘱（抢救除 护士不得执行口头医嘱（ 护士不得执行口头医嘱 ），抢救时执行口头医嘱复诵一 外），抢救时执行口头医嘱复诵一 遍后方可执行。 遍后方可执行。 7.医嘱执行单实施一 医嘱执行单实施一 人一日一单制，在科 人一日一单制， 室专项保管。 室专项保管。
手术室与临床科室交接， 手术室与临床科室交接，双方确认术前准备完成 手术护士检查准备手术器械， 手术护士检查准备手术器械，患者的体位情况
查 对
手术人员术前根据“手术安全核对单”再次核对 手术人员术前根据“手术安全核对单”
手术人员术前后核对器械及物品， 手术人员术前后核对器械及物品，防异物遗留 洗手护士与手术者核对活检标本， 洗手护士与手术者核对活检标本，专人负责送检
下级护士及时、准确、 下级护士及时、准确、严格 执行护嘱， 执行护嘱，不得擅自更改
上级护士每天评估护嘱及执 行情况， 行情况，进行更改或调整
交接班制度
交
护理工作连续性的保证 各班严格遵照护理管理制度， 各班严格遵照护理管理制度， 保证各护理工作准确及时进行 交班前检查医嘱执行情况和危重 患者护记，巡视危重、 患者护记，巡视危重、新入患者 接班者提前到科室， 接班者提前到科室，交接患 护记、 者、护记、医嘱执行和物品 交班者在交班前尽量完成本班 护理工作， 护理工作，以便于接班者工作 早交班由护士长或组长 带领进行床边交接班 其余班次进行床边交接班
接 班 制 度
交接班的内容
交接班中如有发现 交代不清立即查问 填写“病房护理交接班日志” 填写“病房护理交接班日志”
交接班内容
a.患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数， 患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，
新入院，危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、 新入院，危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、 有行为异常、有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。 有行为异常、有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。
查对制度
医嘱查对制度 服药、注射、 服药、注射、输液查对制度 手术患者查对制度 配血与输血查对制度 饮食查对制度
医嘱查对制度
双人查对，总查对医嘱 双人查对，总查对医嘱qd
电脑班打印医嘱执行单，责任护士核对执行 电脑班打印医嘱执行单，责任护士核对执行 打印医嘱执行单
临时医嘱需双人核对
抢救时执行医生的口头医嘱需复述后执行
有疑问的医嘱询问清楚后执行
服药、注射、输液查对制度
严格执行“ 严格执行“三查七 对” 如有疑问， 如有疑问，及时检 查、核对
备药前检查药品质量
双人核对加药， 双人核对加药， 标上药名、 标上药名、剂量
查对
备药后双人核对 严格执行床边双人 核对制度
给药前询问过敏史， 给药前询问过敏史，
注意配伍禁忌
手术患者查对制度
护嘱的执行制度
高级责任护士以上人员直 接书写在护嘱执行单下达 指导低年资护士完成护理工作 为原则， 为原则，确保护理工作的统一 理需要， 理需要，随时下达和调整
护嘱
与医疗工作保持连续性， 与医疗工作保持连续性， 如有不一致， 如有不一致，及时调整
“输血安全护理单” 输血安全护理单” 输血安全护理单
查对
查对
查对
抽血交叉配血
取血
输血
饮食查对制度
核对患者床头饮食标识， 核对患者床头饮食标识， 饮食种类， 饮食种类，做好宣教 发放饮食前， 发放饮食前，查对饮食 与饮食单是否相符 开餐前在患者床头 再核对一次 禁食患者设醒目标识， 禁食患者设醒目标识， 告知患者及家属 病情限制食物的患者， 病情限制食物的患者， 检查家属送来的食物
b.医嘱执行情况 重症护理记录， b.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成 医嘱执行情况， 情况， 情况，尚未完成的工作 c.查看如新入、手术、危重患者、特殊检查治疗用药患者，昏迷、 查看如新入、手术、危重患者、特殊检查治疗用药患者，昏迷、 查看如新入 瘫痪等患者有无压疮，基础护理完成情况，导管固定通畅情况。 瘫痪等患者有无压疮，基础护理完成情况，导管固定通畅情况。
d.贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状 贵重、 贵重 精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、 态等，并签全名。 态等，并签全名。 e.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁 各项工作的落实情况。 各项工作的落实情况。
抽血交叉配血查对制度
1. 认真核对 交叉配血单
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4. 标本按要求抽足 量，不能从正在补 液的肢体静脉中抽
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2. 抽血时 名 抽血时2名 护士核对
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5. 如有疑问，及时核对 如有疑问，
3. 抽血（交叉）后 抽血（交叉） 在试管贴条码
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取血查对制度
护士与发血者核对
配血与输血查对制度