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5.十二指肠损伤
（一）损伤特点：合并伤多，容易遗漏 ，死亡率高。 （二）诊断要点：上腹或右上腹受伤史 ，术前不宜确诊。 （三）治疗原则：简单、迅速、有效。
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三、临床表现
主要表现：
腹痛、休克、腹膜刺征 空腔脏器破裂，主要表现为弥漫 性腹膜炎； 实质性脏器或大血管损伤，主要 表现为腹腔内出血
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一、定义及特点
定义：腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁， 腹腔内脏器和组织的损伤。
特点：
涉及面广——包含多系统的脏器和组织
伤情复杂——可同时有多脏器和组织损伤
危险性大——大出血和感染是死亡的主因
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二、分类
腹部伤分为闭合伤与开放伤
常见闭合伤有撞击伤、打击伤、坠落伤 、挤压伤、冲击伤、座带综合征等； 常见开放伤有刀刺伤、枪弹伤等； 另有医源性损伤，如内窥镜检查。
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肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位臵 比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏容 易破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更容 易破裂。 上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部 或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂。肠道的固定部 分比活动部分更容易受损伤。充盈的空腔脏器比 排空的空腔脏器更易破裂。
大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片显示 隔下新月形阴影，提示有游离气体。一般腹腔内有50ml以上游离气 体时，X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时， 腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。 肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，是腹 腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。脾破裂时， 可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹。右季肋 部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。
肝门阻断
• 手术方法:
nsmcΒιβλιοθήκη nsmc2.脾破裂
splenic rupture
腹部内脏中最容易受损伤的器官。 主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。 包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。
150~200 克 ， 被 9 、 10 、 11 肋 脾 脏 长 约 12×7×4cm ， 重 约
损伤特点:闭合伤中发生率高。 所掩盖。血流量350L/d。 诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则:保命第一，保脾第二。
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【护理措施】
• （一）急救：（先重后轻，先抢救生命） 1、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸 道 止血 抗休克 骨折固定 软组织 转送。 • 2、禁用止痛药 • 3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。
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四、辅助检查
1. 3. 5. 7. 9. 血常规 血、尿淀粉酶 B超 选择性动脉造影 腹腔灌洗 2. 4. 6. 8. 尿常规 腹部平片 CT 腹腔穿刺
（三）诊断性剖腹探查术
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(1)实验室检查：
腹内有实质性脏器破 裂而出血时，红细胞、 血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细 胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞 计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤 时，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发 现血尿，提示有泌尿器官的损伤。
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以下几点有助于明确是哪一类脏器破裂：
• • • • • • • • 根据抽出液来确定是何种脏器损伤： ① 抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾） ② 抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管） ③ 食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性） ④ 肠内容物 — 多为小肠破裂（化验为碱性） ⑤ 尿液- 膀胱破裂 ⑥ 混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤) ⑦ 结肠损伤时— 腹穿可无阳性发现，往往需经灌 洗才被发现。
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分类（根据损伤的腹内器官性质）
实质性脏器损伤 肝 脾 肾 胰位臵固定组织结构脆弱血供 丰富易破裂
空腔脏器损伤
小肠 胃 结肠 膀胱直肠
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常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、 结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于 解剖位臵较深，故损伤发病率较低。 腹部损伤的范围及严重程度在很大程 度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着 力部位和作用力方向等因素。另外，取决 于内脏的解剖特点、功能状态以及是否有 病理改变因素。
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腹部闭合性损伤的救治程序
救治中要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结合具体情况进行处臵。
（1）首诊医生在了解受伤部位与经过的同时对患者的伤情要有 全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。
（2）腹部损伤休克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破裂导 致大出血，一旦经腹腔诊断性穿刺获得早期诊断即应在抗休克 的同时紧急手术。不要待血压回升后再手术，更不要频繁搬动 患者去做辅助检查，这样不但对诊断无补，反而会加重病情， 延误最佳抢救时机。
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教学目标
掌握腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内 容、主要护理诊断、护理措施、健康教育.
熟悉腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔
脏器损伤的临床表现
了解常见的实验室检查
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病例：
• 一般情况：患者涂趁心，女，30岁，已婚，农民。平素身体健康。否认高血压、冠心 病、糖尿病病史，否认药物、食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。配偶身体健 康。否认家族性遗传病及传染病史。 • 现病史：6月25日下午因外伤后腹部疼痛半小时余由120送入我科。体检：意识清楚， 痛苦貌，精神差，面色、口唇、甲床苍白，全身皮肤湿冷，血压一度下降至 80/50mmhg左右，经扩容后恢复至102/60mmhg左右。患者受伤以来，较为躁动，未进 饮食，未解大小便。感到上腹部疼痛难忍，呈持续性胀痛，无放射痛，变化体位后无 缓解，伴头部伤口疼痛，无头晕、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、血尿等。急诊拟 “腹部闭合性损伤、失血性休克”收治入科。 • 外科情况：右侧面部后上方可见一纵行皮肤裂口长约3cm，深及皮下组织；腹部可见 大面积皮肤擦伤及瘀斑，挤压征（+）腹腔穿刺不凝血。 • 辅助检验：头、胸、腹CT示：“肝脏包膜下血肿”， “脾脏出血可能”。 • 医疗初步诊断：创伤性失血性休克；肝挫裂伤；头皮裂伤；全身多处皮肤擦伤。 • 术后诊断：创伤性失血性休克；肝破裂；头皮裂伤；多发肋骨骨折（右侧）；全身多 处皮肤擦伤 • 16：30分，患者出现神志不清伴点头样呼吸，急诊经口气管插管接呼吸机辅助通气， 血压测不出。 • 16:40分，与家人沟通告知病危并签字，患者自主呼吸消失，双瞳孔散大到边、固定， 光反射消失。 • 18：00，患者心跳停止，立即心肺复苏，抢救10分钟后复苏成功。仍没有自主呼吸。 • 21：50家人要求手术治疗，愿意承担一切风险，于22：20分送入手术室，0：15分宣 布死亡。 nsmc
Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂
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3.胰腺损伤
（一）损伤特点：位臵隐蔽，合并伤多，死亡 率高。 （二）诊断要点： 上腹部受伤史 腹膜刺激征 休克 血、尿、腹液淀粉酶高 B超和CT提示
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4.胃损伤
（一）损伤特点：穿透伤多。 （二）诊断要点：上腹部受伤史，休克，腹 膜刺激征，胃管内有血， X线示膈下游离气体。 （三）治疗原则：止血、清创、修补。 （四）手术方法：1.胃修补术 2.胃部分切除术 注意：不要遗漏胃后壁。
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腹腔穿刺及腹腔灌洗术
５00～1000ml无 菌生理盐水
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五、治疗
（一）现场急救与后送
（二）急诊室分类与早期治疗 （三）确定性手术治疗
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腹部闭合性损伤的急救
首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。 其中建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要环节。
伤情严重时应留臵尿管。既可排泄代谢产物；又能 监测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。
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腹部闭合性损伤在临床上很常见，常发生于生 产、交通和生活事故中，多由钝性暴力直接作用于腹 部所致。
严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及 重要脏器受到严重创伤，出现腹腔内大出血和内脏破 裂。此时患者易因为肝、脾、肾破裂→失血性休克→ 微循环障碍→心博停止。易因为肝、胆、肠破裂→腹 膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。如不及时有 效地进行处理, 可造成严重的后果。
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(4)CT检查：
CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完 整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏 器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用60 ％泛影葡胺1－2mg/kg，或口服胃肠道造影剂 进行增强对比，可使影像更为清晰。
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(5)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：
是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达 90％左右。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交 界处或经脐水平线与腋前线相交处。 通过观察抽出液的性状(血液、胃肠内容物、混浊、 腹水、胆汁或尿液)。借此帮助判断是什么性质的脏器受 损。
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(2)B型超声检查：
B超检查具有经济方便，可重复进行动态观察、 无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根据B 超检查估计出腹腔积液的量，即每lcm液平段， 腹腔积液约有500ml。由于气体对超声的反射强 烈，其在声像图上表现为亮区。
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(3)X线检查：
常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。
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腹部不同部位的损伤
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1.肝破裂
rupture of liver
损伤特点： • 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征， 辅检。
血运丰富，结构功能复杂， 死亡率和并发症率高
体积大，重量大，质地脆， 易受伤
• 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，
缝合、填塞、肝动脉结 防止胆瘘，充分引流。 扎、切除、补片修补、
（3）手术进腹后应遵循全面探查先止血、再修补、后清理腹腔 的原则进行。
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非手术治疗