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入院记录
姓名：郑×职业:保安
性别：男工作单位:常州市奇丰机械电子厂
年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号
婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人
出生地:江苏金坛入院日期:2010 年10 月 03 日16：45时
民族：汉族记录日期:2010 年10 月03 日17：00时..。
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发病节气:秋分后“”
主诉:胃脘隐痛1年，加重一周.
现病史:患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛,自服药物后缓解(具体不详）.此后间断出现胃脘隐痛,餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。
近一周无明显诱因,出现胃脘部隐痛加重.于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示:。
诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可......。
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既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。
否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎病史。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史.
个人史:原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊,无烟酒等不良嗜好史。
无冶游史，无性病史。
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婚育史：已婚，已育。
家族史:无家族性遗传病、传染病史。
体格检查
T:37.5℃， P：67次/分, R：18次/分， BP：118/72mmHg
神志清楚,精神一般，表情自如，发育正常，营养中等,形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味.全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅,听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常,甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常，双侧无杂音。
胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张,胸骨无压痛,两肺语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊双侧浊音界正常，心率67次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,无心包摩擦音。
胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛.脊柱正常,棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，关节无畸形，双下肢不肿。
前后二阴未查，排泄物未见。
生理反射存在，病理反射未引出。
舌尖红，苔黄腻，脉弦。
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辅助检查：
心电图：。
初步诊断
中医诊断:胃痛
寒热错杂，肝胃失和
西医诊断：1.慢性萎缩性胃炎
2.双膝关节骨质增生
住院中医师：张仁浩
主治中医师：张仁浩
病程记录
2010—10-03,17：00
患者×，男，xx岁，因“剑突下疼痛反复发作7年，加重1个月。
”以“冠心病心绞痛胸痹”于xx年XX月XX日XX：XX经门诊收住入院。
病例特点。
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1、患者老年女性，7年前无明显诱因出现剑突下刺痛，每次发作
持续短，可自行缓解口服“硝酸异山梨酯”“硝苯地平”等治
疗仍病情不稳定.3月前经冠造已明确诊断为“冠心病型不稳
定性心绞痛”。
患者拒绝有创治疗，予尼莫地平等口服治疗，
未见明显好转。
近1个月来疼痛发作频繁，痛势加重，查心电
图示V4～V6 ST段略压低。
运动实验阳性。
给予单硝酸异山梨
酯片口服，未见明显缓解，故收入治疗。
刻下症见：周身乏力，
剑突下刺痛，有时掣及后背，每次发作持续数分钟至半小时,休
息后可以缓解,偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆,饮水后
加重，面色体倦，纳眠可，二便调。
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既往有高血压病史xx余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史,否认手术外伤史、输血史，预防接种史不详。
无药物、食物及其他过敏史。
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2、既往有高血压病史xx余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片,吲达帕胺片等药物,血压控制尚可。
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3。
PE:T37。
5℃P80次/分R18次/分BP146/100mmHg 查体一般状况良好.心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤,心浊音界不大,心率67次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，颈静脉搏动正常，颈静脉轻度怒张。
肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
其他未见明显阳性体征。
中医望闻问切见面色㿠白，形体适中，舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白,脉沉弦。
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3、辅助检查：
拟诊讨论
中医辨病辨证依据及鉴别诊断:
患者老年xx性，剑突下刺痛，有时掣及后背，每次发作持续数分钟至半小时，休息后可以缓解，偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮水后加重,面色体倦,纳眠可,二便调。
舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弦。
根据以上诸症，可知本病属胸痹病范畴，证为气虚
血瘀，淤阻络脉，病性为虚实夹杂,病位在心、胃、脾，预后一般。
本病中医当与真心痛相鉴别。
胸痹大致相当于西医冠心病心绞痛范畴,而真心痛则是胸痹的进一步发展，胸痛彻心，背痛彻心，痛无休止，手足青至节，脉微汗出，相当于心肌梗死范畴，其胸痛剧烈，疼痛持续时间长,可达30分钟，有特征性心电图和心肌酶谱的改变,可以明确鉴别。
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西医诊断依据及鉴别诊断
1、剑突下疼痛反复发作7年，加重1个月。
2、、既往有高血压病史xx余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可.。
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3、体格检查：BP146/100mmHg.心前区无隆起,心尖搏动不弥散，无震颤，心浊音界不大，心率67次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,颈静脉搏动正常,颈静脉轻度怒张.肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
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4、辅助检查：冠状动脉造影示左前降支一段狭窄75％右冠状动脉狭窄65％。
(2010-04-29xx医院。
心电图：ST-T改变。
(2010—06-26我院门诊）.运动实验：阳性。
(2010-06-26我院门诊）..。
..文档交流鉴别诊断：
初步诊断
中医诊断：胸痹
气虚血瘀
西医诊断:1。
冠状动脉
粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
心功能Ⅱ级
2.高血压病
诊疗计划
1、本患者中医辨证为气虚血瘀，中药治以益气健脾、活血通络为法，具体方药如下：
生黄芪15g 郁金15g 醋延胡索12g川楝子6g
红花10赤芍10玫瑰花12细辛3
太子参30乌贼骨10黄精15茯苓15
6剂水煎服日一剂
2。
中成药:刺五加注射液200ml ivgtt qd 活血通络。
3.西药治疗：
1阿司匹林肠溶片100mg po qd 抑聚；
2。
单硝酸异山梨酯片20mg po bid 扩冠;
3. ％GS 250ml +硝酸异山梨酯注射液 30 mg ivgtt qd 扩冠;
4.富马酸毕索洛尔片 2。
5 mg、硝苯地平控释片 30mg po qd 降压。
4.入院后拟行检查:行入院常规检查，定期检测血压,症状发作时检测心电图，必要时予以24小时心电监护.
5。
饮食注意，注意低盐低脂饮食，忌暴食暴饮，应少食多餐.
6。
生活调摄:避风寒,调情志，慎饥饱，注意休息，避免劳累.
医师签名：张仁浩
文档交流感谢聆听。