（隐蔽什么，是否符合设计及规范要求）
隐 一层U～X×4-1～4-12轴避雷引下线被混凝土所覆盖 蔽 原 因
（隐蔽内容被什么所覆盖）
符合设计和施工规范要求 施工 单位 检查 评定 结果
项目专业质量检查员：
监理 (建设)
单位 验收 结论
监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)
2013年3月9日
年月 日
注：1.检验批质量验收中未含隐蔽验收的(如电线导管在被混凝土或砂浆覆盖前的隐蔽验收)可用此表作被隐蔽 工程检验批质量验收记录的附表；检验批质量验收中已含隐蔽验收的(如钢筋安装)可不用此表。
2."桂建质(附)"后的小方格"□"内填写被隐蔽工程所属检验批的编号。
广西建设工程质量安全监督总站监制
A4
隐蔽工程
项目经理
日 期 2013年4月9日
广西恒基建设工程咨询有
项目监理机构
限公司
总/专业监理工程师
日期
年月日
隐蔽工程检查验收记录
桂建质(附) 0 6 0 7 0 2
被隐蔽工程
所属检验批
避雷引下线敷设
工程 名称
XXX
名称
覆盖物所属 检验批名称
混凝土工程
隐蔽 部位
一层U～X×4-1～4-12轴避雷引下线

自 施工 时间
至
2013年4月2日 2013年4月9日
隐 蔽 1、利用建筑物为钢筋混凝土中四根Φ10以上主筋通长焊接，焊接长度大于10cm，无夹渣咬肉、裂纹现象 内 容 ，现场焊接处已做防腐处理，符合电气施工图纸要求。 及 隐检内容已做完，请予以检查。 要 求
报验申请表
工程名称： 北京师范大学平果附属学校初中部教学楼
编号：
致： 广西恒基建设工程咨询有限公司
（监理单位）
一层U～X×4-1～4-12轴避雷引下线
我单位已经完成了
工作，经自检合格现报上该工程报验申请
表，请以审核和验收。 附件：
1.隐蔽工程检查验收记录 审查意见：
承包单位（章）
珠海市明业建筑工 程有限公司