三角冈上外展肩 冈下小圆管外旋 大圆收缩助背手 肩胛下肌管内旋


临床常见分类有Neer分型和AO分型

Neer于1970 年提出了肱骨近端骨折的四部分 分类法,将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结 节,小结节和肱骨上端（关节部或解剖颈、大 结节、小结节、骨干或外科颈）


I型：（未移位骨折） II型：解剖颈骨折 III型：外科颈骨折 IV型：大结节骨折 V型：小结节移位骨折 VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位

II解剖颈 III外科颈 IV大结节
V小结节
VI骨折脱位 肱骨头 劈裂
肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的 骨折块<1cm或成角<45° 无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折。
有损伤到冈上肌然后缝合 肱二头肌长头修复

第一阶段：术后0~4周（最大保护期） 第二阶段：术后5~6周（中度保护期）

第三阶段：术后7周~12周（最小保护期）

肩胛下肌的问题
› 被动旋外需轻柔 › 主动旋内需要在6w后


大小结节的愈合
› 6周后看X线
肩袖的修复肩袖愈合时间至少12w 全肩关节置换对于患者主动前屈功能无限制。
手术治疗，重要原则：尽可能对移位的大小 结节进行解剖复位。 结节愈合不良会对肩关节功能产生很大影响。

手术治疗预后较其他类型差。远端肱骨头塌 陷、肱骨头坏死的几率较高。（除了外翻压 缩骨折） 肩关节置换术


适用于（肱骨近端骨折）：肱骨头关节面压 缩超过50%、肱骨头劈裂，尤其是严重骨质疏 松患者，骨质难以承载内固定系统。缺血坏 死几率较大者。及三部分骨折伴脱位（VI型）。

手法复位： 可接受不完美的骨折端位置 目的是早期固定 嵌插骨折可在悬吊时立刻进行活动度训练 未嵌插骨折，上臂悬吊2~3周渐进性活动度训 练

邝适存
内固定： 维持肩、肘活动度 增强肌力：胸大肌（内收） 三角肌（屈伸、外展） 肱二头肌（前屈、屈肘） 肱三头肌（伸肘）

邝适存

适用于：保守治疗难以成功的二部分、三部 分、四部分。
要素：
部位
骨折关系
数目1、2、3、4
距离 1cm
是否移位 成角 角>45 º则定义为一个骨折块。 否则不能认为是移位骨块。

未移位骨折（non-displaced）（一部分骨折） 二部分骨折(2-part and/or dislocation)、 三部分骨折(3-part and/or dislocation)、坏死率 17%~38% 四部分骨折(4-part and/or dislocation)、坏死率 33%~56% 肱骨头劈裂骨折(head splitting)。
肩关节的解剖 肩关节的稳定 肱骨近端骨折的分型 肱骨近端骨折的康复

静态稳定 动态稳定

关节囊附着处：肱骨解剖颈、肩关节盂周缘 加固结构： 喙肩弓(喙肩韧带、肩峰、喙突) 喙肱韧带、 盂肱韧带

肩袖： 上方－冈上肌 后方－冈下肌、 小圆肌 前方－肩胛下肌 肱二头肌长头

关节段移位骨折按解剖部位命名即为肱骨解 剖颈骨折，且骨端间移位大於l厘米或成角大 於45°。 此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生 肱骨头缺血坏死。 这种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度 移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与肱 骨干上端形成分离的两部分，因此属於 "二部分骨折"。
小结节移位骨折可为单独小结节撕脱骨折， 移位大於1厘米以上，即属"二部分骨折"。 如同时合并有外科颈骨折且有明显移位，则 属於"三部分骨折"。此时关节段由於只受附着 於大结节的肩袖牵拉，因此可发生外展、外 旋移位。

肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。 有前脱位和后脱位两种。肱骨上端骨折脱位 是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正 完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关 节内的半脱位现象。 在“二部分”或“三部分”骨折脱位的病例，肱 骨头仍可能有一定的血循环。 如发生"四部分"骨折脱位时，肱骨头血循环遭 受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。
3~5天： 拳泵 上肢承重时，佩戴颈腕吊带 肩关节被动活动，预防关节僵硬 冰敷 术后一周：肩关节钟摆运动（前后及两侧） 在2周后前屈角度的目标是0至90度。

复查，肩关节愈合良好可肩关节主动活动 前屈（健手带动患手、爬墙、划桌子） 内收 （患手触摸对侧耳朵） 外展（划桌子）、 内旋（手背拉毛巾）、 外旋、后伸、上举、下压
1、如大结节移位<5mm，可考虑闭合复位后 石膏固定； 2、如合并肩关节前脱位，则应手法复位，此 中情况下，移位的大结节骨块多数可在盂肱 结节复位后得到复位； 如复位不良，多数情况下可见大结节骨 块位于肩峰下间隙，此时手术治疗十分必要


如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成 功应采取手术治疗
术后第四天，被动前屈达到100-120° 术后6w，X线提示大小结节的愈合，开始
三角肌、肩袖肌“次最大等长收缩”、渐 进抗阻等张收缩
术后48小时冷敷 术后第三天肩关节CPM的应用


参考：
中华护理杂志2008年4月第43卷第4期 九院PPT


II解剖颈 III外科颈 IV大结节
V小结节
VI骨折脱位 肱骨头 劈裂
保守治疗 复位内固定 （半）肩关节置换


适用于： 1、单纯大结节 骨折，移位<1cm 或成角<45 ° 2、单纯外科颈骨折，成角<45 °，易于复位。
复位后可以采用“人”字石膏固定。 复位后较为稳定的骨折可予颈腕吊带固定
轻度移位骨折
肱骨上端可为一处骨折(如单一肱骨外科颈骨 折、单一大结节骨折或小结节骨折等)， 也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上 部位的骨折(如外科颈骨折合并大结节骨折等)， 但任何一处骨折的移位都不大於1厘米，骨端 成角不大於45°。

从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻， 或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳定，一 般骨折愈合较快。 这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。 这种没有明显移位的骨折，由於仍有软组织 将骨折块连为一体，因此称为"一部分骨折"。



第一阶段0~2w
› 悬吊2w、被动运动、钟摆运动、肘关节锻炼


第二阶段3~6w
› 主动助力运动active-assisted exercise
第三阶段7w~
› 主动运动（等长收缩、等张收缩）
手术当天被动外展（肩胛骨平面）至90° 术后第一天被动、助力主动前屈肩关节
术后第二天使用体操棒后伸、轻柔外旋


1、外科颈骨折
嵌插型 非嵌插型、 粉碎型
2、解剖颈骨折 3、单纯大结节骨折 4、单纯小结节骨折

1、 外科颈骨折 2、 外科颈骨折
+ 大结节骨折 + 小结节骨折
1、骨折累及上述四部分，外科颈 、大结节骨 折 、小结节骨折、外科颈骨折。 为股骨近端骨折的严重类型。 Neer在2002年对该部分骨折添加了新的类型：

骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈骨折。 骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°。 单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分 因此也属於"二部分骨折"。 如同时再合并一个结节骨折且移位也大於l厘米以 上时，因为肱骨上端分成三个各自分离的部分， 因此应属於"三部分骨折"。 如同时合并两个结节的骨折，且均有大於1厘米 的移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨块， 即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。这种 骨折属於"四部分骨折"。


恢复非负重的日常生活活动（刷牙、洗脸、梳头） 肩关节主动运动： 前屈、内外旋、外展（弹力带）
X线骨折明显愈合后： 可去除吊带 开始三角肌等长收缩（耸肩）， 肩袖的肌力， 预防肩关节肌肉废用性萎缩 热敷20min




目标：进一步增强关节活动度及肌肉的力量和耐力 手指爬墙 主动助力平衡棍体操 抗重力主动活动肩关节 抗阻力训练 弹力带训练 鼓励游泳、跑步、散步 中华创伤骨科杂志2011年1月13卷第1期 肱骨近端骨折的治疗建议 /view/8b7b6257fad6195f312ba6dd.htm l


大结节骨折且移位大於l厘米以上。 大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的 附着点。 外伤时可造成整个大结节骨折移位 也可为大结节的一个面撕脱骨折。 如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖 有纵行撕裂。 如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则 关节段骨块由於受附丽於小结节的肩胛下肌的牵 拉而发生内旋。

• •
假体的安置
› 正确重建肱骨原有的长度
置入过深会使三角肌力臂过短,致肩关节主动活动外展 90° 以上的活动丧失 置入过浅,则导致撞击和肩袖功能不良
› 确保肱骨头准确的后倾

结节的重建
› 可靠的固定
› 正确的位置★

肩袖的修补
› 稳定盂肱关节
› 将肱骨头紧紧的压迫在肩胛盂上，有效的肩外 展

2、外翻压缩型骨折其肱骨近端内侧软组织铰
链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨 头坏死率较其他四部分骨折低。
3、肱骨头劈裂骨折
I型：（未移位骨折） II型：解剖颈骨折 III型：外科颈骨折 IV型：大结节骨折 V型：小结节移位骨折 VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位