有限三维元研究
纤维环主要是抵抗垂直于终板的压缩应力，髓核 在压缩负荷时髓核的中心向前移位，在屈曲时椎 间盘中心后移位，在后伸时中心向前移位； 单纯的压应力不能使腰椎间盘突出，而压缩加前 屈可使力集中在纤维环后侧使腰椎间盘向后突出； 垂直负荷量的大小及负荷时间的长短与内侧纤维 环及髓核细胞的死亡呈正相关系。
股四头肌
腱反射减 其它检 弱或消失 查阳性
膝腱反射
股N牵 拉试验
直腿抬 高试验 直腿抬 高试验
L4/5
L5
胫前肌、伸 小腿外侧和足背内 肌和趾伸肌、 侧 腓骨长短肌
小腿后侧、足背外 侧、跟部和足底 小腿三头肌
无
L5/S1
S1
跟腱反射
影像诊断
• • • • • 磁共振成像(MRI) 电子计算机体层扫描(CT) 脊髓造影 椎间盘造影 X光片
治疗
治疗目的： 症状的缓解 功能的恢复 疗效持久的时间 复发的问题 患者满意度－－医生的满意度
治疗
非手术治疗
中医治疗
卧硬板床 手法治疗 牵引治疗 针灸治疗 中药治疗 功能锻炼 物理治疗
西医治疗
手术治疗
西药治疗 封闭治疗
非手术治疗：适用于大部分患者； 手术治疗：适用于少部分反复发作，非手术治疗 无效，影响生活及工作，或游离型脱出，临床症 状严重，或神经实质损害；或有马尾神经损害者。
年轻女性，腰3/4/5椎间盘突出症－腰痛，左下肢 后外侧射痛。腹针处方：水分、关元、气海、气 旁、气穴、外陵、下风湿点、下风湿下点、大巨
腰5/骶1椎间盘突出症照片
• 腰骶部痛 • 双臀部痛 • 直腿抬高 双侧40度 阳性。
疗效特点
• 即时镇痛作用强，但有时效性 • 即时改善直腿抬高的高度（神经根对牵 拉的赖受力增强） • 改善行走步态 • 症状体征表现轻、中度患者，疗效快 • 症状重，如不能坐立、转身困难、或直 腿抬高试验少于30度者，即时疗效差。
腰椎管造影
腰椎间盘造影
• 对于纤维环撕裂及椎 间盘退变引起的慢性 下腰痛，椎间盘造影 具有价值。 • Anti—Poika和 O.L.Osti分别将CT及 MRI与椎间盘造影的 结果相比较发现，所 有CT、MRI显示不正 常的椎间盘，椎间盘 造影亦显示不正常； 而CT、MRI显示正常
X光片
• X光片虽无确诊意义，但仍是很必要的检查 • Maclean观察了200例进行椎间盘切除术患者的术前X光 平片，发现其中移行椎的发生率明显增高，而腰骶角的 变化则无显著差异； • D=髂嵴连线至L4椎体下缘的距离 H=L4椎体高度 D／H＞10％，L4椎体下缘高于髂嵴连线，则多发于L5S1 L4椎体下缘低于髂嵴连线，则多发于L4/5 D／H＜10％，发于L4/5与L5S1的机会相似。
中药实验研究
• 独活、威灵仙、全蝎、蜈蚣、延胡索、防风等 药均有镇痛、镇静的作用；乌头碱有明显的止 痛作用；马钱子、当归、红花等能抑制炎症与 对免疫复合物的超敏反应；威灵仙、秦艽、狗 脊、丹参、桑寄生、刘寄奴等有不同程度的扩 张血管、增加血流量、抗凝的作用 • 复方丹参注射液有活血祛瘀止痛作用，静注后 能改善全身及局部的血液循环
针灸治疗
• 取经：手阳明、足阳明、足太阴、足太阳、足 少阴、督脉和带脉等； • 取穴：肾俞、委中，并临症配伍；如兼风湿配 阴陵泉、地机、阿是穴；兼风寒配腰阳关、委 阳、阿是穴；兼湿热配承山、志室、阴陵泉、 长强、膀胱俞、京门；兼血瘀配肝俞、血海、 大椎、支沟、阳陵泉；兼肾阳虚型配太溪、命 门；兼肾阴虚配太溪、志室、承山；急性期用 泻法，慢性期用平补平泻或补法，或加用灸法 • 体会：临床观察腹针疗效肯定。
腰椎间盘突出症
研究现状与进展
广东省中医院 林定坤
正常椎间盘结构图
正常椎间盘由纤维环、髓核、软骨终板组成，人体 在颈2～骶1之间一共有23个椎间盘。
概念
• 又称腰椎纤维环破裂症。是由于腰椎间盘发生 退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压 力平衡失调，使纤维环破裂，导致腰椎间盘的 髓核突出，从而产生腰腿痛等症状的疾病。
腹针：治则－－扶正祛邪
针、药诸法综合治疗可能有比单一疗法治疗有优势。 腹针的治则为： • 调脏腑 补肾健脾 • 通经气 督任二脉、膀胱经、肾经、胃经等 • 调局部 发病的局部：下腰椎，如腰3/4，腰4/5，腰5/骶1 症状体征表现的部位：臀部、大腿后侧、小腿后侧、 小腿外侧、小腿前侧、足背、足底、马鞍区等
诊断
症状
腰痛 腿痛 麻木 马尾神经损伤
体征
腰部畸形 腰椎旁的压、叩痛 腰椎活动受限
直腿抬高试验、股神经牵拉 试验、屈颈试验阳性 腱反射减弱或消失 下肢感觉减退或异常 肌力减弱、肌萎缩
受压神经根与症状体征关系表
突出椎 受压神 间 盘 经 根
L3/4 L4
感觉麻木区 大腿前外侧、小腿 内侧
肌力减弱 和肌萎
治疗经验
三步整脊手法 腰椎牵引 腹针 综合保守治疗 中药辩证施治
中药离子导入 蜡疗 练功
西药治疗
• • • • 消炎止痛药物口服 糖皮质激素 脱水药 营养神经药物
中药治疗
• 属中医“痹症”范畴，与损伤、肾亏、风寒湿 邪有关，涉及肾经、督脉、膀胱经及肝胆诸经 等，多家辨证施治，均有良效。 • 邓晋丰等运用中医辨证将腰椎间盘突出症分为 六型辨证论治和三期论治。六型为：风湿痹阻 型、寒湿痰阻型、湿热痹阻型、气滞血瘀型、 肾阳虚型、肾阴虚型；三期为：急性发作期、 症状缓解期、基本恢复期。
腰椎牵引
• 机理：有减轻椎间盘的内压力、促进炎症的吸 收、解除肌肉痉挛、去除后关节的负载等作用。 • 分为仰卧、俯卧、立式、坐式、旋转式等牵引， 亦可分为持续床边牵引、电动骨盆牵引、三维 立体电脑牵引床牵引、自身体重垂直牵引等。 • 体会：牵引要根据患者病情来选择适当的类型、 适当的重量、牵引的角度，并且需循序渐进、 重视病人的反应。中央型及游离型突出一般被 列为禁忌。
病因病理研究
• 机械压迫学说 • 化学炎症学说 • 免疫反应学说
机械压迫学说
1934年Mixtrer和Barr发现手术摘除突出椎间盘 可使坐骨神经痛缓解，故提出了机械压迫是导 致神经根痛的唯一原因； 问题1：有些突出很大，却没有什么临床症状？ 问题2：有些症状典型，影像检查却为阴性？ 问题3：保守治疗症状改善，病理结构并无变化？ 有研究证实机械压迫仅会产生麻木，而不会导 致疼痛。例如：用丝线结扎神经根造成机械性 压迫，并不出现痛觉过敏反应；而用铬肠线代 替丝线，则会导致痛觉过敏和自发性疼痛。
最新研究进展
• 基质金属蛋白酶(MMPs) • MMPs是一类结构中含有Zn2、Ca2的蛋白水解酶
类，作为基质降解酶，在椎间盘退变基质成分
(胶原和蛋白多糖)的合成与降解过程中发挥重 要作用。 • 家族成员众多，机理复杂，深入研究正在进行
生物力学研究
其内部高压力特性与汽车轮胎极其相似，纤维环的板 层结构可对抗机械应力，防止脊柱结构单位异常运动。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
椎间盘脱出 示意图
流行病学
• 全人类50～80％的成人一生当中曾患过腰腿痛； • 瑞典：53%的轻体力劳动者与64%的重体力劳 动者均有腰痛；美国：100万例腰腿痛/每天； • 全人类的腰椎间盘突出症患病率已达到15％， 大多数为青壮年，年龄在20～40岁的占80％ ； • 男性多于女性；下腰部为好发部位，约占98%； 发生在L4/5最多，约占60%，L5S1次之。
诊断要点
一、诊断以临床为主，影像为辅 临床思维： 四诊得出临床资料－－腰痛或下肢痛与腰 椎有关－－明确受损的神经根（神经根 定位）－－可能引起的受损神经根病损 的部位（突出的椎间盘定位）－－影像 学求证－－有者求之，无者求之（反证）
诊断要点
• 二、分清髓核对神经压迫的轻重 • 是否有神经实质的损伤：麻木、肌萎、 乏力 • 致痛的因素分析：化学、机械压迫、心 理 三、椎间盘的支持功能评估：椎间隙的高 度、动力位椎节的稳定性 四、关注患者的职业
纤维环完整
“异 己”
神经根炎
排除在机体 免疫机制外
髓核
免疫反应
纤维环破裂
抗原
与机体免疫 系统接触
遗传学说
有些认为小于21岁的年轻患者，遗传因素起着 重要的作用。 Varlotta对这种诊断明确并施行手术的年轻患者 的父母进行调查，发现患者有32％有明确的家 族病史，而对照组只有7％。 Gunzburg报告了一对13岁的孪生姐妹，无明显 诱因分别于数月内先后发生腰椎间盘突出，其 症状、体征、CT所见相似。
2.3
2 1.7 1.5 1.1 1 0.46 0.3 0.1 0 0.12 0.5
压力(Mpa)
0.5
有 靠 垫 坐 位 无 靠 垫 坐 位
俯 卧
侧 卧
立 位
重 20 位 Kg 后 负 伸 重 立 20 位 Kg 前 屈 立 位
负 重
负
20 Kg 立
瑞典Wilke测定（1999）
手法按摩
• 机理：有缓解局部痉挛、松解粘连、分离机 械压迫、消除炎症、纠正后关节紊乱等作用。 • 有轻手法、调整关节手法、大推拿术等类型。 • 刘柏龄的二步十二法(第一步：按、压、揉、 推、滚五个轻手法，第二步：摇、抖、搬、 盘、运五个重手法)；招仕富采用平衡整脊手 法；林应强的提拉旋转斜扳手法等。
化学炎症学说
很多能诱导神经根炎的生化因子已经在髓核被 发现，如PLA2、各种细胞因子、PGE2 、NO等。 PLA2 被认为是局部组织炎症的一个特殊性标志： Saal、Franson等发现在突出髓核中PLA2 的活性 异常高，证实其与椎间盘变性有关；Chen等发 现PLA2 能导致神经根脱髓鞘，造成神经高度敏 感，产生异位放电而导致坐骨神经痛。 Kang发现在突出髓核中PGE2含量较高，当它刺 激坐骨N时，可选择性刺激C-纤维而产生疼痛。 对白介素IL族的因子开展了很多研究。