血气、酸碱平衡紊乱分析：⏹要求：1)结合病史解释血液生化指标的主要变化；2)初步的诊断1．一男性，32岁，糖尿病昏迷4小时，尿糖＋＋+，酮体＋，血糖22mmol/L。

血气分析结果：pH=7.02，PaCO2=15mmHg，PaO2=110 mmHg ，HCO3－= 4.8mmol/L，AG =31 mmol/L一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1、根据病史及血糖22mmol/L，明显升高;尿糖＋＋+，酮体＋，估计为糖尿病酮症性酸中毒，且固定酸增多2、动脉血pH=7.02，〈7.35，指示酸中毒失代偿期HCO3－= 4.8mmol/L，病人碱储备明显降低HCO3－下降与PH呈相应变化，可初步判断为代谢性酸中毒3、AG =31 mmol/L，AG升高，提示血液中固定酸增加；进一步证实为代谢性酸中毒4、病人PaO2=110 mmHg；说明肺通良好。

PaCO2=15mmHg，是因为酸中毒代偿性呼吸加深加快，所引起PaCO2的降低。

二、初步诊断：糖尿病；失偿性代谢性酸中毒⏹7．男66岁因糖尿病入院，血液生化检查：动脉血pH 7.38 Paco2 28 mmHgHCO3- 14.7 mmol/L K+ 3.6 mmol/LNa+ 140 mmol/L Cl- 100 mmol/L结合病史解释血液生化指标的主要变化：1、病人碱储备明显降低（HCO3- =15.7 mmol/L ）2、结合病史，AG计算：Na+ = Cl- + HCO3- + AG140 – ( 100 + 15.7 ) = AGAG=24.3(mmol/L) 升高，提示血液中固定酸增加；存在代谢性酸中毒。

3、动脉血pH 7.38 指示酸中毒在代偿期4、病人Paco2 28 mmHg 可以是代偿性呼吸加深加快，所引起的降低。

初步诊断：代偿性代谢性酸中毒⏹ 6.男38岁肾移植术后肺炎入院，血液生化检查：动脉血pH 7.26 Paco2 45 mmHg HCO3- 16 mmol/L K+ 5.9 mmol/L Na+ 140 mmol/L Cl- 92 mmol/L（1）结合病史解释血液生化指标的主要变化：① 动脉血pH 7.26 提示失代偿性酸中毒② 根据病史做AG计算：Na+ = Cl- + HCO3- + AG140 – ( 92 + 16 ) = AGAG = 32(mmol/L) 升高，提示肾功能不全，血液中固定酸排出障碍；存在代谢性酸中毒③Paco2 45 mmHg 病人肺通气不足，结合病史病人同时存在呼吸性酸中毒（2分）（2）初步诊断：失代偿性代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；高K+血症⏹2．血糖24mmol/l，血钾6.4mmol/l, PH 6.80 Pco2 1. 79kPa), HCO3- 4.6 mmol/lBE- 28.2mmol/L，一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1、血糖24mmol/l，表明病人有糖尿病2、HCO3－= 4.6mmol/L，病人碱储备明显降低3、BE- 28.2mmol/L，表负值增大，表示血液碱缺失，上述均表明固定酸增加；存在代谢性酸中毒4、动脉血pH=6.80 ，指示酸中毒失代偿期5、病人PaCO2= 1. 79kPa，<4.5kPa，表明CO2 不足，是因为酸中毒代偿性呼吸加深加快，所引起PaCO2的降低。

6、血钾6.4mmol/l，血钾升高，是因为酸中毒导致血钾升高二、初步诊断：糖尿病；失偿性代谢性酸中毒；高血钾⏹3．患者腹泻4天，动脉血气分析：pH=7.49，PaCO2=47 mmHg，HCO3―=37 mmol/L，Na＋=130 mmol/L，K＋=2.5 mmol/L，Cl―=92 mmol/L。

一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1、根据病史及K＋=2.5 mmol/L，Cl―=92 mmol/L是因为严重腹泻导致低钾低氯血症2、动脉血pH 7.49 提示失代偿性碱中毒3、HCO3―=37 mmol/L，表示血浆的碱储备量增多，主要反映代谢性酸碱平衡失调。

HCO3升高，与PH呈相应变化，可初步判断为代谢性碱中毒4、做AG计算：Na+ = Cl- + HCO3- + AG130 – ( 92 + 37 ) = AGAG = 1(mmol/L，Cl-不高，说明无代谢性酸中毒存在5、Paco2 47 mmHg 病人肺通气不足，是因为碱中毒代偿性呼吸变浅变慢所引起PaCO2的代偿性升高。

（2）初步诊断：失代偿性代谢性碱中毒；低钾低氯血症⏹4⏹男性，27岁，左侧渗出性胸膜炎，胸水量中等，病史五天。

⏹血气分析结果：pH=7.48，PaCO2=25mmHg，PaO2=100 mmHg ，HCO3―= 17.6mmol/L。

一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1、根据病史左侧渗出性胸膜炎，左肺受压，但余肺代偿良好，因PaO2=100 mmHg2、动脉血pH 7.48，大于7.45，提示失代偿性碱中毒3、Paco2 =25 mmHg ,病人肺通气过度，PaCO2下降。

且PH升高，表明是呼吸性碱中毒。

4、HCO3―=17.6 mmol/L，HCO3下降，与PH呈相反的变化，说明是因为呼吸性碱中毒引起的代偿性降低二、初步诊断：失代偿性呼吸性碱中毒⏹慢性肺心病患者，血气分析如下：⏹pH＝7.32，PaCO2＝58mmHg，HCO3―＝32 mmol/L一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1、根据病史，慢性肺心病患者，肺通气不足，CO2排出障碍，血中PaCO2升高，PaCO2＝58mmHg估计为慢性呼吸性酸中毒2、动脉血pH 7.32，小于7.35，提示失代偿性酸中毒3、Paco2 升高，且PH下降，呈相应的变化，进一步表明是呼吸性酸中毒。

4、HCO3―=32 mmol/L，HCO3呈轻度升高，与PH呈相反的变化，说明是因为呼吸性酸中毒引起的代偿性变化。

二、初步诊断：失代偿性呼吸性酸中毒；⏹5．⏹慢性肺心病患者，因呼吸困难伴双下肢浮肿住院，住院后经抗感染，强心，利尿3天后双下肢浮肿减轻，但出现恶心，烦躁。

⏹血气结果示：pH＝7.41，PaCO2＝67mmHg，HCO3―＝42 mmol/L，血Na＋＝140 mmol/L，K＋＝2.5 mmol/L，Cl―＝90 mmol/L。

一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1、根据病史，慢性肺心病患者且呼吸困难，CO2排出障碍，血中PaCO2明显升高，PaCO2＝67mmHg，提示有呼吸性酸中毒；利尿后病人血，K＋＝2.5 mmol/L，Cl―＝90 mmol/L。

低钾低氯提示可能同时伴有代谢性碱中毒2、动脉血pH 7.41，PH正常但PaCO2＝67mmHg，HCO3―＝42 mmol/L 有明显异常，提示可能存在混合性酸碱平衡失调。

3、做AG计算：Na+ = Cl- + HCO3- + AG140 – ( 90 + 42 ) = AGAG = 8(mmol/L，病人低Cl-，说明无代谢性酸中毒存在4、HCO3―=42 mmol/L，明显升高，是因为低谢性碱中毒及呼吸性酸中毒引起的代偿性变化双重的影响。

二、初步诊断：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；低氯低钾血症下面是一生化检验报告单Urea 55mmol/L Creat 1250umol/LAlb 18g/L Ccr 20ml/minNa 135mmol/L K 5.7mmol/L Cl 99mmol/LCa 1.8mmol/L P 2.2mmol/LPTH 18U/L (2.0---6.0)AG 26mmol/L PH 7.1 CHO3 4.6mmol/LPCO2 15mmHg⏹问题：⏹1、依据实验室检查结果，实验室评价是2、请对各指标进行分析，解释结果并讨论其机制1、根据Urea 55mmol/L Creat 1250umol/L ，Ccr 20ml/min肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素增高。

可判断为肾功能衰竭(慢性肾衰依血肌酐、尿素以及内生肌酐清除率划分可分为三期,Ccr <25ml/min; Urea >20mmol/L; Creat >445umol/L为尿毒症期)本患者已属尿毒症期。

2、Alb18g/L血浆白蛋白下降：CRF患者可能产生蛋白尿或因消化道症状摄入食物少往往存在营养不良，因而血浆白蛋白降低。

3、血电解质：CRF患者不同程度地存在电解质紊乱，如低钠或高钠血症、高钾血症（K 5.7mmol/L）、低钙、高磷血症（Ca 1.8mmol/L P 2.2mmol/L ）。

肾小球滤过功能丧失，少尿；肾排钾、排磷减少，钙重吸收减少；血钾、血磷上升，血钙降低。

另外慢性肾功能不全，1，25-（OH）2D3下降，钙吸收减少，血钙降低。

4、PTH 18U/L (2.0---6.0) CRF患者因高磷、低钙血症继发甲状旁腺功能亢进，血PTH增高。

5、酸碱平衡：酸中毒也是CRF的常见并发症，肾功能衰竭，固定酸排除障碍，AG增大（AG 26mmol/L）PH 7.10 ,＜7.35，［HCO3－］4.6 mmol/l ↓与pH的变化相应可判断应为失代偿性代谢性酸中毒。

Pco2 15mmHg下降,是因为酸中毒，导致呼吸加深加快二氧化碳排除增多而下降。

6、高钾血症是因为代谢性酸中毒使细胞内外H+和K+交换也导致高血钾21岁，男性，因昏迷急诊入院⏹【实验室检查】血：Glu 67.2mmol/LK+ 6.2mmol/L Na+ 122mmol/LTCO2 9mmol/LUrea 28.4mmol/L Cr 235umol/L尿：Glu ++++ ；Ket(酮体)++⏹问题：1. 请对上述结果进行分析和解释2. 提出建议3．实验室评价：一、解释血液生化指标的变化：1、病人血糖67.2mmol/L，明显升高;尿糖++++，酮体++，估计为糖尿病酮症性酸中毒。

严重的高血糖，超过了肾糖阈，尿糖引起渗透性利尿。

2、Urea 28.4mmol/L Cr 235umol/L ；尿素和肌酐的浓度升高，并且尿素的升高幅度大于肌酐，考虑为渗透性利尿，血容量减少，肾小球滤过率降低引起的肾前性尿毒症。

3、TCO29mmol/L，浓度极低，提示病人HCO3－明显下降，碱储备明显降低，可判断为代谢性酸中毒4、病人Na+ 122mmol/L、K+ 6.2mmol/L；血钠浓度降低是对细胞外液晶体渗压增加的相应反应（虽然血钠低，但能形成晶体渗透压的血糖、血尿素明显升高），细胞内水外移。

血钾升高主要是因为代谢性酸中毒引起的细胞内钾外移。

二、初步诊断：糖尿病代谢性酸中毒昏迷建议：病人在使用胰岛素等药物治疗后，血糖、血钾、血钠及HCO3的浓度变化较大，应随时监测。