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签约服务协议书

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与

义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用

时请详细阅读内容。

甲方：村卫生室名称：_______________________________________________ 负责人姓名：联系电话：

签约村医姓名：联系电话：

乙方：姓名身份证号：__________________________________________________ 家庭住址：镇村组

为充分发挥乡村医生职能，方便居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、白愿的原则，乙方白愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。

一、甲方职责

1.为乙方提供以下免费服务：

(1)通知乙方接受基本和重大公共卫生服务。按照工作时间安排及要求，通知乙方到指定地点接受基本和重大公共卫生服务。

(2)发放健康教育材料。及时下发健康教育材料及医学科普资料，每年至少6种；每两个月组织一次健康教育讲座，普及健康知识。

(3)开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。为65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇和高血压、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服务，其服务及管理均按照国家〈〈基本公共卫生服务规范》的要求进行。

(4)提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

2 .为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。

3.联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅白接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。

4.保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调安排其他村医为其服务。

二、乙方职责

1 .提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。

3.反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向镇卫生院投诉, 乃至更换签约医生。

4 .承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的治疗方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方白负。

三、乙方签约家庭成员

）丁与与签约人关系姓名性别出生年月备注

1本人

2

3

4

5

四、本协议白签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙双方方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为白动续约。

五、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方（签名）：2013年月日乙方（签名）：2013年月日